一文带你了解：强迫症的诊断方法与治疗手段

强迫症是一种终身患病率较高的精神障碍，精神疾病诊断与统计手册（DSM）第3版和第4版中将强迫症归类于焦虑障碍谱系中，命名为强迫性焦虑障碍；《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（ICD-10）中将其归于"神经症、应激相关障碍和躯体形式障碍"，命名为"强迫性障碍"。

在2013年出版的DSM第5版中，强迫症的诊断分类变化最大，强迫症从焦虑障碍中被分离出来，与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕障碍组成一个独立的疾病分类——"强迫及相关障碍"。

强迫症的核心特征是持续的强迫思维和反复的强迫行为，伴有明显焦虑情绪；躯体变形障碍是一种认为躯体外貌有缺陷或瑕疵的先占观念作为主要临床特征的精神疾病；拔毛癖属于一种冲动控制障碍，而囤积障碍和抓痕障碍是2种新的疾病诊断[1]。

本文将探讨强迫症的诊断与治疗，结合西医与中医的诊断方法，以及药物治疗、心理治疗、物理治疗等多种治疗手段，为强迫症患者提供全面的治疗建议。

诊断方法

采用中西医结合辨病与辨证相结合的诊断方法，首先根据西医诊断标准进行疾病诊断，再根据中医诊断标准判断，属于中医的哪种疾病，并进行中医证候诊断[2-3]。

西医诊断

临床表现

强迫症患者的临床表现主要包括强迫思维和强迫行为两大类。还包括强迫意向及强迫动作，常见多虑，犹豫不决，心悸不寐[4]。

强迫思维涉及强迫观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等，患者常常为这些无意义的思维感到痛苦，并试图抵抗但效果不佳。

强迫行为则包括反复洗涤、核对、检查或询问等，这些行为往往是为了减轻强迫思维带来的焦虑感。

诊断标准

疾病诊断标准主要依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本（ICD-10）及中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）中强迫症的诊断标准。强迫症的诊断标准包括：症状标准、严重标准、病程标准、排除标准。

症状标准

符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主。至少有以下一项表现：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述混合形式。

患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。

强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。

严重标准

社会功能受损。患者的强迫症状已经严重地影响了其日常生活、工作和学习，导致社交障碍、工作能力下降等。

病程标准

符合症状标准至少已3个月。这意味着患者的强迫症状已经持续存在至少3个月，且在此期间内症状未有明显缓解。

排除标准

排除其他精神疾病或脑器质性疾病引起的强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等。排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。

辅助检查

一般体格检查、神经系统检查及实验室检查有助于排除其他躯体性疾病。

临床医生可选择耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）评定强迫症及严重程度。ICD-10配套的复合性国际诊断检查问卷（CIDI）、简明精神病性评定量表（BPRS）、阳性与阴性症状量表（PANSS）可以帮助排除精神分裂症。

中医诊断

中医并没有明确提出强迫症的病名，但根据其特点可归属于中医“郁病”“百合病”等范畴。

强迫症的中医证候诊断，主要通过临床望、闻、问、切四诊得到的信息进行辨证，并将中医辨证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证相结合[4]。

病因

中医认为强迫症的病因多为情志失调、气血不畅、脏腑功能紊乱等所致。情志不畅导致气机郁结，气血运行受阻，进而引发一系列精神症状。

证候分型

根据中医理论，强迫症的证候分型包括：肝郁气滞证、肝郁化火证、气失摄纳证等。不同证候类型的强迫症患者，其临床表现和治疗方法也会有所不同。

鉴别诊断

强迫症当与精神分裂症、抑郁症、恐怖性焦虑障碍和焦虑症、器质性精神障碍作出鉴别。

治疗手段

治疗目标

强迫症的治疗目标是减轻患者的强迫症状和焦虑感，恢复其基本社会功能，有效应对压力和减少复发[1]，提高其生活质量。

治疗原则

强迫症的治疗原则包括多个方面，需综合考虑多方面因素，以确保全面、有效的治疗。

首先，建立有效的医患治疗联盟是基础，需要保障治疗计划的实施与患者的高度依从性。

其次，定期随访和全面评估患者的精神状况、疾病进展、安全性风险及生活质量影响等至关重要。建议应该采取多种手段综合治疗，结合药物治疗和心理治疗，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。对于共病患者或特殊人群，需多学科联合制定治疗方案，以提高疗效并减少不良反应。

此外，选择适宜的治疗环境和序贯治疗策略同样关键，药物使用应从一线药物开始，根据疗效调整剂量或联合其他治疗方法。老年群体需特别注意药物剂量的平缓增加。

最后，关注治疗的依从性，确保患者持续配合治疗，是提高疗效不可或缺的一环。

药物治疗

药物治疗和心理治疗均是强迫症的有效治疗方法。病情较重，伴有躯体疾病或其他精神疾病，先前对药物治疗反应良好，不能配合心理治疗或者无法获得心理治疗，愿意采用并且可以获得药物治疗的患者，可根据证据标准及推荐标准，权衡药物疗效和安全性，推荐适宜的治疗药物。

一线治疗药物

主要包括选择性血清再吸收抑制剂（SSRIs）类，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等，具有明确的疗效。

二线治疗药物

当一线药物治疗效果不佳时，可考虑使用三环类药物氯米帕明或其他SSRIs药物（如西酞普兰和艾司西酞普兰）作为二线治疗。

三线以及增效治疗药物

第2代抗精神病药可作为三线或增效治疗药物，包括：利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和帕利哌酮。但需注意其可能诱发强迫症状的风险，尤其是氯氮平。

其他精神类药物

此外，还有其他精神类药物如血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类（文拉法辛或度洛西汀）、米氮平、抗痴呆药物美金刚、曲唑酮、圣约翰草、丁螺环酮、拉莫三嗪、托吡酯、氯硝西泮和碳酸锂等，也被研究用于增效治疗强迫症。

其他增效药物

除了上述药物，还有一些其他增效药物，如吲哚洛尔、5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮等，也被探索用于治疗强迫症，但这些增效治疗药物还需要大样本研究对其疗效进行验证。在治疗过程中，应密切监测药物的不良反应和潜在的相互作用，以确保患者的安全。

治疗强迫症药物的起效时间一般在治疗后的4～6周，有些甚至需要10～12周才起效，持续治疗1年后病情仍然持续改善。

需要注意的是，在药物治疗的过程中可能出现一些不良反应，如恶心、呕吐、焦虑、失眠等。因此，对于伴有焦虑症状的患者和对药物不良反应过度担心以及老年患者，需要降低药物的起始剂量，在系统评估基础上，更缓慢地滴定剂量，以减少治疗早期的不良反应。

通常药物剂量滴定时间持续2～4周。强迫症药物治疗的疗效与剂量相关，患者往往需要较高的治疗剂量（常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍所用剂量）并持续治疗足够时间，可获得显著疗效。医生应当密切监测患者的不良反应，权衡获益和安全性风险后，选择适宜治疗剂量。

心理治疗

心理治疗是强迫症治疗中不可或缺的一部分。通过心理治疗，可以帮助患者发现和分析内部矛盾，促进患者解决问题，提高适应环境的能力，重塑健全人格。常用的心理治疗方法包括：认知行为治疗（CBT）、其他认知疗法、动力性心理治疗等。

认知行为治疗（CBT）

CBT包含了暴露与反应阻止疗法（ERP）、认知治疗及行为治疗，其中以ERP为主要技术的CBT长久以来被视为一线的心理治疗方法[5]。

治疗方法的选择：在实际操作过程中，ERP和认知治疗常在内容上重叠。

最常用的认知技术包括：认知重建、自我指导训练、理性情绪疗法或Beck的认知治疗。有荟萃分析结果显示，ERP和认知治疗都能有效减轻患者的强迫症状，两者的治疗效果不存在明显差异，且合并使用并不能增加疗效[6]。

其他认知疗法

关于强迫症的治疗方法，主要有两种方法备受关注。

首先，压力管理训练（SMT）在一项研究中显示，虽能改善强迫症状，但效果不如认知治疗，且在随访中差异消失。与其他研究相比，当SMT作为SSRIs的增效治疗方法时，效果也不及ERP。因此，不推荐SMT作为首选的心理或药物增效治疗。

其次，动机性访谈（MI）被尝试融入CBT中，以解决患者对CBT的矛盾态度。一项研究显示，结合MI的CBT组在治疗结束时和随访中的症状改善均更明显。然而，另一项小样本研究则显示MI对ERP的依从性和治疗结果无影响。尽管如此，仍建议将MI融入CBT治疗中，以提高疗效。

动力性心理治疗

强迫症的动力性心理治疗重视治疗过程中的人际维度，特别是患者的移情和反移情反应。但关于其治疗效果的随机对照研究非常稀缺，且缺乏符合严格标准的手册化动力性心理治疗研究。目前的实证依据主要来自案例报道，显示疗效存在差异。因此，不推荐动力性心理治疗作为强迫症的首选心理治疗方式。

物理治疗

对于难治性强迫症患者，物理治疗可能是一种有效的选择。常用的物理治疗方法包括：改良电休克（MECT）和经颅磁刺激（TMS）等。这些治疗方法通过改变大脑皮层的兴奋性来减轻强迫症状。物理治疗需要在专业医生的指导下进行，以确保治疗的安全性和有效性。

参考文献：

[1]中华医学会精神医学分会《中国强迫症防治指南》编写组.中国强迫症防治指南2016（精编版）[J].中华精神科杂志,2016,49(6):353-366.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.002.

[2]王国强，张亚林，杨世昌.强迫症病因病机的临床辨证思考[J].临床心身疾病杂志，2006(01):67-69.

[3]郭雅明，汪金涛，李文芳.中西医结合治疗精神疾病发展和现状[A].第二届全国焦虑症中西医结合论坛、中国中西医结合学会精神疾病专业委员会第18次全国年会暨第三届京津冀中西医结合精神病学年会论文集[C].中国中西医结合学会，2019:3.

[4]中华中医药学会神志病分会.神志病中西医结合临床诊疗指南--强迫症.2021.1

[5]KoranLM,HannaGL,HollanderE,etal.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithobsessive-compulsivedisorder[J].AmJPsychiatry,2007,164(7Suppl):5-53.

[6]ÖstLG,HavnenA,HansenB,etal.Cognitivebehavioraltreatmentsofobsessive-compulsivedisorder.Asystematicreviewandmeta-analysisofstudiespublished1993-2014[J].ClinPsycholRev,2015,40:156-169.DOI:10.1016/j.cpr.2015.06.003.

编辑|麦麦

排版|麦麦

审核|梓霖

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