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【肌张力障碍】诊断依据、治疗方法及DBS治疗最新研究进展

2013年国际肌张力障碍（Dystonia）共识委员会提出肌张力障碍的新定义：肌张力障碍是一种运动障碍，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和（或）异常姿势，常重复出现。肌张力障碍性运动一般为模式化的扭曲动作，可以呈震颤样，常因随意动作诱发或加重，伴有肌肉兴奋的泛化[1]。肌张力障碍患者多以异常的表情、姿势或不自主的变换动作（伴或不伴有震颤）等为主要临床表现，对其日常生活造成较大的影响。

本文将从肌张力障碍的诊断依据、治疗方法两个方面简单归纳其临床要点，以及其最新的研究进展。

诊断依据

临床评估

肌张力障碍的诊断首先依赖于详尽的临床评估。医生通过询问患者的病史，特别关注症状的起始、发展以及可能的影响因素，如睡眠、紧张和姿势变化等。同时，医生还会进行全面的体格检查，观察患者的运动情况，特别是在加重诱因暴露时的表现。此外，肌张力障碍的临床表现与其他不自主运动（如痉挛状态、抽动症、震颤等）可能有所重叠，因此需要通过细致的评估进行鉴别。

临床评估的关键在于准确记录患者的症状特点，尤其是异常运动的方向、模式以及其与日常活动的关系。这种记录有助于医生制定个体化的治疗策略，并在后续的治疗过程中评估疗效。

辅助检查

肌张力障碍的具体诊断步骤可分为3步：首先确定患者的不自主运动是否为肌张力障碍性运动，其次确定肌张力障碍是否为获得性，最后明确肌张力障碍是遗传性还是特发性肌张力障碍。肌张力障碍的辅助检查要点包括3个方面：实验室检查、影像学检查、基因检测。

实验室检查

感染、肿瘤和免疫指标的筛查有助于发现获得性肌张力障碍的潜在病因。血氨基酸和尿有机酸检查异常可能提示遗传性代谢病。血清铜蓝蛋白、红细胞形态学检查异常等，对于特殊类型的遗传变性病具有重要诊断价值。

影像学检查

例如，头颅核磁共振成像（MRI）在诊断神经变性病方面具有重要价值；特征性的影像学发现如基底节钙化、铁沉积等；多巴胺转运蛋白显像提示多巴胺代谢途径异常。

基因检测

随着基因技术的不断发展，基因检测在肌张力障碍的精准诊治中发挥着越来越重要的作用。通过综合考虑主要症状特征、起病年龄和遗传方式等因素，医生可以筛选候选基因进行检测。对于遗传性肌张力障碍患者，基因检测不仅有助于确诊，还能为家族遗传咨询和制定个性化治疗策略提供依据。

鉴别诊断

肌张力障碍与其他疾病的鉴别诊断至关重要，主要需与痉挛状态和肌僵直、其他不自主运动、器质性假性肌张力障碍、心因性（功能性或转换障碍）运动障碍病等进行区分。

痉挛状态和肌僵直

肌张力障碍不同于痉挛状态和肌僵直，痉挛状态是上运动神经元损害的表现，伴有腱反射亢进和病理反射阳性；而肌僵直常见于帕金森综合征，表现为肌张力呈铅管样或齿轮样增高。相比之下，肌张力障碍是主动肌和拮抗肌收缩不协调引起的扭曲运动和异常姿势，以运动增多为特点。

其他不自主运动

如震颤、舞蹈病、肌阵挛等，这些疾病与肌张力障碍在临床表现上有相似之处，但具有各自独特的运动特征。因此，临床评估时需要仔细甄别[1]。

器质性假性肌张力障碍

由于眼部感染、干眼症、颈椎骨关节畸形等器质性病变引起的症状需要与肌张力障碍进行鉴别。

心因性（功能性或转换障碍）运动障碍病

这类疾病通常与患者的心理状况密切相关，症状可能在无人观察时好转，在暗示下急性加重。心理治疗和安慰剂治疗可能有效，这与肌张力障碍的生物学治疗有显著区别。

治疗方法

肌张力障碍的治疗是一个综合性的过程，旨在提高患者的生活质量，减轻症状，并延缓疾病的进展。主要包括：支持和康复治疗、病因治疗、药物治疗、手术治疗。

支持和康复治疗

支持和康复治疗是肌张力障碍的基础，适用于所有患者。首先要对患者进行心理治疗，帮助其建立正确的疾病认知，缓解过度焦虑和恐惧情绪，提高患者的自我控制能力[2]。采用制动治疗、感觉训练等治疗方法，对于手部肌张力障碍有一定疗效。低频、针对特定皮质如运动前区的多次重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，可以改善功能，但疗效持续时间短，可以用于辅助治疗。生物反馈治疗、脊髓刺激治疗也有助于减轻症状，改善功能。

病因治疗

对于遗传代谢、原始缺陷以及获得性肌张力障碍，病因治疗对其长期、根本的治疗最为关键。医生通过基因检测等手段明确病因后，可以针对病因采取相应的治疗措施，如纠正代谢异常、调整用药等。

如药物诱发的病例可及时停药并应用拮抗剂治疗，由抗精神病药物引起的急性肌张力障碍，主要使用抗胆碱能药物，自身免疫性脑损害导致的肌张力障碍，可以采用免疫治疗。与Wilson病相关的肌张力障碍综合征可用低铜饮食、促进铜盐排出及阻止肠道吸收。

药物治疗

药物治疗是肌张力障碍治疗的核心治疗之一。根据患者的不同情况，可以选择口服药物、肉毒毒素注射和鞘内注射巴氯芬等治疗方法。

口服药物

肌张力障碍是一组病因不同、表现多样的综合征，患者的临床表现受多种因素的影响，病情常呈现波动性变化，部分患者可能自行缓解，故药物疗效的比较、评价较为困难。常规剂量的口服药往往疗效轻微或短暂，需要大剂量治疗才能改善运动症状，但同时可能出现难以耐受的不良反应，特别是对于成年患者。

常用药物包括：抗胆碱能药物、苯二氮䓬类药物、肌松剂、左旋多巴、抗多巴胺能药物、抗癫痫药等。

抗胆碱能药物

包括苯海索、普罗吩胺、苯扎托品等，通过阻断基底节毒蕈碱型乙酰胆碱受体发挥作用。抗胆碱能药物主要用于全身型和节段型肌张力障碍，儿童和青少年患者可能更为适合。对于急性肌张力障碍和迟发性运动障碍，抗胆碱能药物常有较好疗效。抗胆碱能药物不良反应的出现与血药浓度无关，但随年龄的增长而增多，在老年人中尤为常见。外周不良反应主要包括：口干、视物模糊、尿潴留和便秘等，闭角型青光眼患者应慎用。中枢不良反应主要包括：记忆减退、精神异常、烦躁不安和抑郁等。应用时从低剂量开始，在数周内缓慢滴定，可以减少不良反应，提高耐受性[2]。

苯二氮䓬类药物

包括氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑等，是最常用于治疗肌张力障碍的一类口服药物[3]。对于颈部肌张力障碍性头部震颤和肌阵挛性肌张力障碍有效。小样本研究观察到眼睑痉挛可以获益。不良反应包括：镇静、抑郁、精神和平衡障碍等，还存在快速耐受和药物依赖的风险，应注意避免突然停药或快速减量。

肌松剂

包括巴氯芬、替扎尼定、美索巴莫等。巴氯芬是γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂。对部分眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍和颅段肌张力障碍可能有效，颈部肌张力障碍的获益有限。常见不良反应包括：头晕、镇静、恶心等，偶有精神障碍、无力。突然停药或快速减量可能导致谵妄、癫痫和肌张力障碍加重等撤药反应。

左旋多巴

该药是多巴反应性肌张力障碍的首选治疗。其对于三磷酸鸟苷环水解酶1缺乏的多巴反应性肌张力障碍具有显著而持久的疗效，可明显改善肌张力障碍和帕金森症；对于酪氨酸羟化酶缺乏、墨蝶呤还原酶缺乏等其他类型的多巴反应性肌张力障碍的疗效确定[4]。多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物和单胺氧化酶B抑制剂对典型的多巴反应性肌张力障碍也有效。儿童期发病的全身及节段型肌张力障碍患者，应首选左旋多巴进行试验性治疗。左旋多巴对部分脊髓小脑共济失调3型、遗传性痉挛性截瘫11型、共济失调毛细血管扩张、多巴胺转运体病和帕金森病的肌张力障碍也可能有效。

抗多巴胺能药物

主要包括：多巴胺受体拮抗剂和多巴胺耗竭剂。

多巴胺受体拮抗剂

包括经典抗精神病药和非典型抗精神病药物。

经典抗精神病药如氟哌啶醇，可以缓解肌张力障碍症状，但缺乏对照研究证据。不良反应包括急性肌张力障碍、迟发性运动障碍和药物诱导的帕金森综合征，可能导致诊断混乱和治疗困难，不推荐用于肌张力障碍的常规治疗。非典型抗精神病药物如氯氮平和喹硫平，治疗全身型肌张力障碍、颅段肌张力障碍和口下颌肌张力障碍可能有效。不良反应包括镇静、直立性低血压、癫痫发作和代谢综合征。氯氮平的不良反应还包括粒细胞缺乏，需要密切监测血象。

多巴胺耗竭剂

包括丁苯那嗪、氘代丁苯那嗪等，通过阻断囊泡单胺转运蛋白2，使多巴胺无法进入突触前囊泡。多巴胺在细胞质中被单胺氧化酶迅速降解，导致多巴胺的突触前耗竭。多项研究结果显示多巴胺耗竭剂对于肌张力障碍，特别是迟发性肌张力障碍患者可能有效[5]。其他回顾性研究结果显示，丁苯那嗪单药或与其他药物联用均可减轻肌张力障碍。其不良反应包括镇静、抑郁、帕金森症、静坐不能、紧张和失眠。

抗癫痫药

包括卡马西平、苯妥英钠等，主要对发作性运动诱发性运动障碍有效。有研究报道，口服氨己烯酸和丙戊酸钠治疗肌张力障碍，因样本数量太少而缺乏循证价值。不良反应包括过敏、镇静、共济失调等。

肉毒毒素注射

肉毒毒素是肉毒梭状芽胞杆菌产生的大分子复合蛋白，具有化学去神经支配作用，可迅速消除或缓解肌肉痉挛，重建主动肌与拮抗肌之间的力量平衡，改善肌肉异常或过度收缩相关的疼痛、震颤、姿势异常、运动障碍等表现，明显提高患者的生活质量，已成为治疗肌张力障碍的有效手段[6]。

肉毒毒素是颈部肌张力障碍和眼睑痉挛的一线治疗手段。对于内收型喉部肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、书写痉挛等局灶型肌张力障碍也显示出良好的疗效。肉毒毒素的长期治疗安全有效。需要注意肉毒毒素的注射剂量和注射间隔以降低中和抗体产生的风险。

鞘内注射巴氯芬

鞘内注射巴氯芬可用于难治性全身型肌张力障碍的治疗，特别是伴有严重痉挛状态的患者可能从中受益，但不同治疗中心的结果差异较大。手术本身风险不大，药物的不良反应与口服药相似，但需要定期补充泵内药物，并存在泵故障、导管阻塞或移位、感染等设备相关问题的风险。目前认为难治性全身型肌张力障碍，主要是获得性肌张力障碍合并痉挛状态的患者可以试用。

手术治疗

对于部分肌张力障碍患者，手术治疗可能是更适合的选择。手术治疗包括：脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）、选择性痉挛肌肉切除术和周围神经切断术、射频毁损等方法。

脑深部电刺激（DBS）

对内侧苍白球（GPi）或丘脑底核持续电刺激已应用于多种肌张力障碍的治疗。针对口服药物或肉毒毒素治疗效果不佳的原发性全身型、节段型和颈部肌张力障碍患者，有研究结果显示，GPi-DBS治疗可以显著改善患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生活质量。儿童原发性全身型肌张力障碍患者可以从GPi-DBS中明显获益，特别是DYT1肌张力障碍，成人非DYT1原发性全身型肌张力障碍患者也能达到相似的获益[7]。

与手术相关的常见不良反应主要是：感染、血肿、导线移位等；长期刺激的不良反应和靶点位置及刺激参数有关，GPi-DBS可能出现构音障碍、运动迟缓、步态障碍等，丘脑底核-DBS可能出现异动症、书写恶化、感觉障碍等。大部分刺激相关不良反应可通过调节参数得到改善，但可能同时限制治疗效果。

选择性痉挛肌肉切除术和周围神经切断术

选择性痉挛肌肉切除术

既往针对颈部肌张力障碍，根据头颈部的异常姿势，确定参与痉挛的肌肉并手术切除。由于痉挛肌肉选择性切除术创伤大，疗效欠佳且易复发，目前已很少应用。

选择性周围神经切除术

主要包括：硬脊膜下神经根切断术、硬脊膜外周围神经切断术。选择性外周神经切除术适用于药物治疗或反复肉毒毒素注射疗效欠佳的颈部肌张力障碍，必要时可以附加肌肉切除术。合并显著的肌阵挛样肌张力障碍性动作或头部震颤者不适合这种治疗。

射频毁损

在DBS应用之前，单侧或双侧丘脑或苍白球立体定向射频毁损一直是难治性肌张力障碍首选的外科治疗，但目前已被DBS所替代。

【肌张力障碍】诊断依据、治疗方法及DBS治疗最新研究进展

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