这个病是孕产妇死亡的主要原因之一，早期诊断、治疗非常重要

2024年9月29日是第25个“世界心脏日”，今年的主题是“心行合一（USEHEART，FORACTION）”。

妊娠合并心脏病是产科常见疾病，也是导致我国产妇、围产儿死亡的非直接因素之一。据统计，我国妊娠合并心脏病发病率为1%，且在过去几十年发病率没有下降趋势。大多数死亡病例发生于心脏结构正常的产妇，其中不少产妇妊娠前不知道自己患有心脏病，妊娠后激素和血流动力学大幅度变化，引发死亡。因此，妊娠合并心脏病诊断、治疗极其重要。

一、妊娠合并心脏病是怎么回事？

妊娠合并心脏病主要分为两类：①既往有心脏病病史的妇女合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等；②妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。

二、妊娠合并心脏病的诊断流程

对妊娠期及产后新出现胸痛、心悸、气促等症状的孕产妇，产科医生应采集其心脏病史、家族史，以及必要的体格检查和辅助检查，包括心电图和（或）24h动态心动图、超声心动图、血生化检查等。

三、妊娠合并心脏病的治疗[1]

（一）孕前评估

孕妇孕6~8周血容量开始上升，孕32~34周达到峰值，心脏负荷加重、心率加快，心排血量与非妊娠期相比增加30%~40%。健康孕妇心脏代偿可以承受，妊娠合并心脏病患者可能因心脏负荷加重引发心功能减退，最终导致心力衰竭，增加死亡风险。

因此，需对患者病史、体征、辅助检查结果等多方面评估，评估患者心功能，确定患者是否适合妊娠及妊娠风险程度。根据美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准，将患者心功能分为Ⅰ~Ⅳ级，根据心功能评估结果，产科医生及心脏科医生综合评估，进行心脏药物或手术治疗，再次评估是否适合妊娠，并告知妊娠风险，针对严重心脏病患者不宜妊娠。

2016年，我国产科专家结合我国国情的心脏病患者妊娠风险评估方法，根据患者是否伴有肺动脉高压、低血氧症、主动脉扩张等危险因素，将妊娠风险划为Ⅰ~Ⅴ级，并制定相应妊娠禁忌证。妊娠风险为Ⅰ~Ⅱ级者应在二级以上妇产科或综合医院产前检查、分娩；Ⅲ级者孕期密切关注心功能变化，必要时终止妊娠；Ⅳ~Ⅴ级者不宜妊娠。

（二）妊娠期治疗

1、药物治疗[2]

在妊娠期间，大约三分之一的心脏病患者需要药物治疗。

2018版指南建议[3]：

·伴有肺动脉的孕妇可使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）；·心脏瓣膜病患者凝血机制改变，治疗重点为抗凝，推荐患者服用服选择性β受体阻滞剂（ⅠB级），当其无法缓解充血症状时推荐利尿剂（ⅠB级）；·左心室狭窄患者推荐使用肝素或者维生素K拮抗剂。还可妊娠前3个月开始服用华法林药物，若剂量小于0.5mg/d，妊娠期间可继续服用，若剂量大于0.5mg/d，妊娠6~12周推荐服用普通肝素（UFH）或LMWH；·围生期心肌病或严重心理衰竭患者，建议终止母乳喂养，服用溴隐亭治疗；对于心率失常可根据患者情况使用腺苷静脉用药（ⅠC级）、氟卡胺、普罗帕酮、地高辛或维拉帕米。

用药选择及剂量需在保证孕妇及胎儿安全情况下适当调整。

2、手术治疗

手术治疗需要产妇围产期心脏病理生理变化，保证心脏负荷在可承受范围；体外循环影响母体凝血功能、血管活性物质释放及全身炎症反应，低温导致子宫收缩、胎盘血流量减少，影响胎儿供氧，体外循环及术后应加强胎儿检测；手术时机的选择也很重要，若非计划妊娠或妊娠期不知道患有心脏病，最好在孕13~28周行心脏手术，然后择期终止妊娠。

妊娠期接受开放式心脏手术会导致产妇死亡率增加1.5%~5%、围生儿死亡率增加16%~33%。因此，从安全考虑，手术应尽量在妊娠期或分娩后进行。

3、产后治疗

产后子宫迅速收缩，子宫大量血液进入血液循环，加重心脏负担，可引发心力衰竭等并发症。

分娩胎儿后，应在孕妇腹部防治性沙袋加压，避免负压突然降低引发心衰，并注射0.2g苯巴比妥钠。若产后出血量大于等于300ml，肌内注射催产素10~20U。产后24h是心力衰竭发生的危险期，若产后24h子宫收缩良好、阴道出血不多，可恢复抗凝治疗。

华法林起效较为缓慢，产后几天应联合使用LMWH，并检测INR，华法林起效后停用LMWH，若需预防血栓发生，产后24h可使用LMWH。孕妇分娩后应注意卧床休息，密切检测产妇血压、心率、体温及产后出血情况，关注心衰、感染及肺水肿情况发生，加强心肺监测。分娩后心功能Ⅰ~Ⅱ级的产妇可进行母乳喂养，但要避免劳累及过度乳胀，心功能Ⅲ级的产妇不宜进行母乳喂养。

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