「卵巢囊肿」腹腔镜剥除手术如何做？

卵巢囊肿通常无特异性症状，部分患者可能因腹痛或腹胀、月经改变、压迫等症状而发现，也可因囊肿破裂、出血或扭转等急腹症就诊时确诊。目前腹腔镜卵巢囊肿剥除术是良性卵巢囊肿手术治疗的标准术式。近期发布的《腹腔镜卵巢囊肿剥除术技术路径（2024年版）》涵盖适应证选择、技术流程及注意事项，本文对其要点进行整理，以供大家参考。

一、适应证

（1）绝经前有症状的卵巢良性囊肿，包括单纯性囊肿、滤泡囊肿、成熟性畸胎瘤、上皮性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿等。

（2）绝经前无症状囊肿：直径＜10cm者可观察，经观察后囊肿不消失或继续增大，排除生理性囊肿后，可选择手术治疗；直径大于等于10cm，经影像学、肿瘤标志物及恶性风险指数（RMI）综合诊断考虑为良性囊肿者建议行剥除术，囊肿直径大于15cm可选择单孔腹腔镜手术。

二、禁忌证

（1）术前评估考虑有交界性或恶性可能者。

（2）卵巢囊肿与周围脏器粘连严重、固定不活动。

（3）与麻醉相关禁忌证和穿刺相关禁忌证，包括心脑肺功能不良、多次腹部手术史造成腹盆腔广泛粘连者、严重肥胖穿刺器长度不适用者等。

三、腹腔镜卵巢囊肿剥除术操作流程

1、术前评估

·既往有腹部手术史（尤其妇科手术史）者：应追寻既往手术记录及术后常规病理报告。

·对于年轻且期待保留生育功能（尤其怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿）者：完善AMH、性激素等卵巢功能检查。

·超声：卵巢囊肿最常用的检查方式，可以初步判定囊肿的性质，超声报告需详细描述卵巢囊肿的大小、单、双侧、是否有实性成分及分隔、囊壁是否有结节或乳头样结构、囊液性状等，且可以检测囊肿内部及周围组织的血流情况。

·MRI和CT：手术前评估囊肿性质的补充检查手段，可更好的确定卵巢囊肿的位置、大小、形态、内部结构、性质及与周围脏器的关系等。

·所有卵巢囊肿均推荐行肿瘤标志物检查：CA125、HE4、AFP、CA19-9和女性性激素水平测定等。

2、术前准备

（1）肠道准备

·对于恶性可能极低、手术不考虑涉及肠道时，建议根据ERAS理念进行术前准备，即不常规行术前肠道准备，不主张口服泻药及机械灌肠。

·子宫内膜异位囊肿尤其不排除深部浸润型子宫内膜异位症者，需根据术前检查情况酌情给予肠道准备。

（2）皮肤准备

·术前皮肤准备的目的是减少手术部位感染的发生，皮肤的准备包括淋浴、备皮和使用皮肤消毒液等。术前淋浴所用洗涤剂可选含氯己定洗剂、抗菌皂、普通香皂等。

·术前备皮目的是去除手术部位体表毛发、清洁皮肤、去除皮肤表面暂居菌，预防术后感染。

·腹腔镜卵巢囊肿剥除术镜头孔多位于脐上缘，建议腹腔镜卵巢囊肿剥除手术只清洁脐孔无需剔除毛发。

（3）术前护理

·术前常规记录体温、脉搏、呼吸和血压。

·术前禁饮禁食8h，并保证充分休息。

·术前进行适宜的健康宣教和心理指导，介绍手术的过程、效果，帮助患者以最佳的心理状态面对手术。

（4）预防性抗生素

·腹腔镜卵巢囊肿剥除术为Ⅰ类切口，原则上可不给予抗菌药物作为预防性使用。

·如患者合并盆腔炎或有其他因素导致升级为Ⅱ类及以上切口，可在切皮前1h内给予单次剂量的抗菌药物，目前推荐的单剂量药物为头孢唑林，合并盆腔炎性疾病病史者推荐药物为多西环素，如手术时间超过3h，可追加一次单剂量抗生素。

·术后不常规应用抗生素或使用时间不超过术后24h。

3、手术室准备

（1）患者体位

·患者采取膀胱截石位（无性生活者可取仰卧位），注意避免下肢局部压迫。

·放置肩托，避免头低位时患者滑动。

·上肢需与身体平行，以避免长时间外展导致臂丛神经损伤。

·臀部应超出手术床下缘边界10cm以上以备术中举宫装置使用。

·为减少感染风险，建议消毒铺巾结束后行术中导尿，也可遵循ERAS理念，不施行导尿操作。

（2）术者准备

·主刀医生位于患者左侧，可单手或双手操作。

·一助位于患者的右侧，为单手操作。

·二助居患者头侧，操纵腹腔镜镜头。

·手术必要时可配置助手举宫。

（3）麻醉准备

·通常建议全身麻醉，若患者不能耐受全麻手术，也可采用硬膜外麻醉或双阻滞麻醉。

4、手术操作流程

腹腔镜卵巢囊肿剥除术注意：①严格遵循无瘤原则，剥除过程中，尽最大可能保证囊肿的完整性，避免或减少囊液外溢。②非绝经期患者，需尽可能保护卵巢皮质，减少对卵巢功能的损害。

（1）建立气腹及穿刺孔选择

·镜头套管针穿刺，建立气腹：穿刺位置大多数选择脐上缘或脐下缘，切口大小取决于腹腔镜镜头直径；如预判有脐部粘连，可于腹部左上象限（左侧锁骨中线上肋缘下两横指处）；如巨大卵巢囊肿，可选择脐上，距离脐部的距离取决于囊肿大小；术中可选用气腹针、注水试验或可视套管针确保穿刺安全。

·两侧辅助套管针穿刺位置：可选择“麦氏点”和“反麦氏点”附近，一般左侧为10mm穿刺孔，右侧为5mm穿刺孔。

·术中CO2气腹压力维持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）为宜。

·检查盆腹腔，处理粘连，恢复解剖。

（2）卵巢囊肿的处理

（3）剩余卵巢组织的止血

（4）防粘连处理

·温生理盐水反复冲洗盆腹腔：尤其子宫内膜异位囊肿剥除过程中有破裂者，大量冲洗盆腹腔，利于降低术后粘连的发生。

·创面放置防粘连材料。

·留置盆腔引流：根据术中情况。

5、术后管理

（1）一般状态评估

·严密监测患者生命体征、血氧饱和度、尿量等

·若留置引流管，需观察引流量、颜色、性质，并注意有无异味，依据引流情况决定拔除引流管的时机

（2）术后抗生素的使用

·未进行阴式操作的腹腔镜卵巢囊肿剥除术：属于Ⅰ类切口，原则上可不给予抗菌药物作为预防性使用，仅术前30min预防性使用抗生素1次即可。

·若术后出现血常规炎症指标异常或体温高于38.5℃等感染征象：可给予抗生素抗感染治疗至炎症指标降至正常或体温恢复正常。

（3）术后镇痛

应用多模式镇痛，可在疼痛出现前给予非甾体抗炎药镇痛，减少阿片类药物的应用。

（4）术后营养支持

术后尽早进食，在麻醉苏醒后即可流质饮食，尽可能在术后第1天通过进食代替静脉输液。

（5）术后离床活动

如无出血倾向应鼓励患者尽早离床活动，一般术后24h内可拔除导尿管。

（6）预防血栓形成

·预防下肢静脉血栓形成：年龄较大、肥胖患者，使用梯度弹力袜（GCS）或联合间歇充气加压仪（IPC）。

·预防深静脉血栓形成：根据Caparini评分，深静脉血栓（DVT）高风险的患者，可联合低分子肝素皮下注射。

四、术后气腹、穿刺孔等并发症处理

1、肩背部及隔下疼痛

·手术结束时应尽量排空CO2气体，术后低流量吸氧及按摩腹部促进CO2吸收。

·疼痛程度较重：肩部、背部按摩。

·必要时，非甾体类抗炎镇痛药。

2、皮下气肿、气胸、纵隔气肿

·轻度皮下气肿：可不予处理，嘱患者多翻身、尽早下地活动，促进CO2自行吸收。

·严重者：予以过度换气，呼吸机加压给氧等。

·出现气胸或纵隔气肿者：胸腔闭式引流。

3、穿刺孔出血

·关腹前腹腔镜镜头观察穿刺孔有无出血。

·全层缝合。

·术后发现穿刺孔出血：压迫止血，压迫无效者，再次缝合止血，必要时手术探查。

4、穿刺孔疝

·术中有效缝合套管孔筋膜层大于10mm。

·穿刺孔：全层缝合（深筋膜层在内）。

·穿刺孔疝导致的肠梗阻：积极手术，解除梗阻。

五、常见问题与解决策略

1、术中卵巢囊肿破裂

注意：遵循“无瘤原则”，尽量避免囊肿破裂的发生。

预防：

（1）最好使用水分离，通过水垫可以轻松找到组织间隙，亦可减少术中出血。

（2）卵巢切口尽量选择皮质偏厚的部位。

（3）采用“由易到难”的方式逐步剥离囊肿，囊肿的蒂部往往位于卵巢门，血运比较丰富，剥离难度大，建议留至最后处理。

（4）如果术中发现囊肿有恶性可能或无法保证囊肿的完整性，建议使用封闭装置，将患侧卵巢置于相对密闭空间进行相应操作或选择中转开腹手术。

2、卵巢功能保护相关问题

腹腔镜卵巢囊肿剥除术过程中要重视能量器械对卵巢功能的损伤，术后可通过AMH短期随访卵巢功能。

手术中保护卵巢功能的要点：

（1）切开卵巢皮质时尽量使用冷器械（剪刀），若使用单极电钩应切换至电切模式以减少对卵巢皮质的损害。

（2）剥除囊肿过程中的电凝止血要采用点凝方式精准止血，而非成片电凝，并尽量降低使用频次。

（3）囊肿蒂部往往处于卵巢门附近，血管丰富，且靠近卵巢动脉主干，因此卵巢门处的出血推荐缝合止血。

（4）对于不严重的渗血，可期待或纱布压迫止血、喷洒或放置止血材料等止血方法。

3、卵巢囊肿取出相关问题

·术中切除的囊肿放在标本袋中取出：避免取出标本时肿瘤播散。

·囊性成熟性畸胎瘤取出时，可适当扩大切口或应用切口保护器保护腹壁，来避免其所含牙齿或骨质成分，取出时划破取物袋或划伤组织。

4、卵巢子宫内膜异位囊肿的处理

·难点：①常与周围组织粘连；②分离囊肿过程中易出现囊肿破裂导致囊液外溢。

·术前即考虑或术中发现为子宫内膜异位囊肿：可先行细针穿刺抽出囊液并注射生理盐水反复冲洗干净囊腔，分离粘连恢复正常解剖后再行囊壁剥除术，术中合理利用水分离法也可降低手术难度。

参考文献：中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会.腹腔镜卵巢囊肿剥除术技术路径（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(4)：443-447.

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