中国急性缺血性卒中的诊断与治疗

急性缺血性卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。在我国，急性缺血性卒中占新发卒中的69.6%~72.8%，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。自2018年以来，急性缺血性卒中诊治领域取得了显著进展。小编今天和大家分享的是针对急性缺血性卒中的治疗策略，强调早期介入的重要性，包括及时的诊断和治疗、早期实施二级预防措施，以及尽早开始康复流程，以期达到最佳的治疗效果和改善患者的生活质量。

快速识别与处理：卒中患者的急救关键

在卒中患者的急救过程中，迅速识别和及时处理是至关重要的。关键在于快速识别可能的卒中症状，并立即将患者送往医院，以便尽早进行血管再通治疗，如溶栓或血管内治疗。

一、识别卒中症状

当患者突然出现以下症状时，应怀疑卒中的可能性：

1.一侧肢体无力或麻木。

2.一侧面部麻木或口角歪斜。

3.言语不清或理解困难。

4.双眼向一侧凝视。

5.单眼或双眼视力丧失或模糊。

6.伴有眩晕的呕吐。

7.行走不稳。

8.罕见的严重头痛或呕吐。

9.意识障碍或抽搐。

这些症状可能会被急救人员忽视，特别是言语问题、忽视、凝视和后循环症状。因此，提高对这些症状的警觉性至关重要。

二、使用FAST工具

为了帮助公众和急救人员早期识别卒中，推荐使用“FAST”评估工具：

Face（面部）：检查面部是否有口角歪斜。

Arm（手臂）：检查是否有一侧肢体无力。

Speech（言语）：检查言语是否清晰。

Time（时间）：如果发现上述症状，立即拨打急救电话。

FAST工具能识别69%至90%的卒中患者，但可能会漏诊后循环卒中。为了提高识别率，可以使用“BE-FAST”工具，增加对平衡和眼睛症状的评估，将漏诊率降至9.9%。

三、现场急救处理

急救人员在到达现场后，应迅速进行以下处理：

1.处理气道、呼吸和循环问题。

2.心脏监护。

3.建立静脉通道。

4.提供吸氧。

5.评估患者是否有低血糖。

同时，应迅速获取患者的简要病史，包括症状开始时间、近期和既往病史、用药史等。

四、及时转运

应尽快将患者送往具备24小时急诊CT检查、溶栓和血管内机械取栓条件的医院。对于非城市地区的患者，直接转运至能够进行血管内治疗的中心可能并不会显著改善预后。与传统救护车相比，移动卒中单元的使用可能更有助于改善患者的残疾结局。

通过这些措施，可以确保卒中患者能够在最短的时间内得到最有效的治疗，从而提高生存率和降低残疾率。

由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中诊治团队，持续进行质量改进。

院内卒中

院内卒中，即在医院住院治疗期间意外发生的卒中，占所有急性卒中的比例大约在4%到17%。这种卒中的发生并非患者入院治疗的初衷，其规范化治疗对于卒中救治体系的建设至关重要。

识别院内卒中是至关重要的一步，它为启动院内卒中的紧急处理流程打下基础。由于住院患者的病情复杂多变，加之术后麻醉、镇静等因素可能影响对病情的判断，导致卒中识别的延迟现象较为普遍。住院患者的疾病谱广泛，包括但不限于内科疾病如白血病、系统性红斑狼疮、冠心病等，外科疾病如垂体瘤、颅咽管瘤等。与社区卒中患者相比，院内患者中被误诊为类似卒中症状的比例更高。在这些患者中，最常见的误诊原因包括代谢或中毒引起的脑病，癫痫发作、心源性疾病以及全身性感染等。

因此，提高对院内卒中识别的警觉性和准确性，对于改善患者预后和提升医疗服务质量具有重要意义。

急性期评估与诊断

急性缺血性卒中的评估与诊断是一个多维度、系统化的过程，主要包括以下几个方面：

1、病史采集：准确记录症状出现的时间，考虑患者的血管和心脏病危险因素，以及用药史、偏头痛、痫性发作等相关信息。

2、体格检查与神经系统评估：在确保患者气道、呼吸和循环功能正常后，进行全面的体格检查和神经系统评估。

3、卒中量表评估：应用如NIHSS等量表对患者的神经功能缺损程度进行量化评估，以助于病情的快速判断。

4、脑部病变检查：通过急诊平扫CT、多模式CT、常规MRI和多模式MRI等影像学检查，快速识别颅内出血、缺血区域及半暗带。

5、血管病变检查：利用颈部动脉超声、TCD、MRA、CTA等技术评估颅内外血管状况，为治疗提供重要信息。

6、实验室检查：进行血糖、肝肾功能、心电图等检查，以排除其他可能的病因。

7、诊断标准：依据国际疾病分类标准，结合神经影像学证据和症状持续时间，确诊缺血性卒中。

8、病因分型：采用TOAST等分型系统对卒中病因进行分类，以指导治疗和预测预后。

9、诊断流程：遵循标准化流程，从确认卒中类型到评估治疗适应证，再到病因分型，确保患者得到及时准确的诊断和个体化治疗。

急性期治疗

急性缺血性卒中的诊断和治疗是一个紧急且复杂的过程，涉及多个步骤和治疗方法。

首先，医生需要通过病史采集、体格检查和神经功能评估来确诊卒中，并排除非血管性疾病。

随后，通过影像学检查如CT或MRI来确定卒中类型，并评估是否适合溶栓或血管内治疗。

治疗措施包括一般处理（如呼吸支持、心脏监测、体温和血压控制）、血管再通治疗（静脉溶栓和血管内机械取栓）、抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（在特定情况下使用新型抗凝剂）以及降纤治疗。此外，还需考虑使用扩容、扩血管和改善循环的药物，以及神经保护剂。

非药物疗法如高压氧治疗、亚低温治疗、远隔缺血适应和头位治疗在某些情况下可能有益，但需要更多研究来证实其疗效。传统医药如中成药和针刺在卒中康复中也显示出潜力，但同样需要更多高质量研究支持。营养管理对于卒中患者至关重要，早期营养风险筛查和支持是必要的。康复治疗应尽早开始，涵盖运动、吞咽、认知和情绪障碍的康复。

对于并发症如脑水肿、梗死后出血转化、癫痫、肺炎、排尿障碍、深静脉血栓形成和压疮，需要及时识别和处理。卒中后认知障碍和情感障碍也需要特别关注，进行早期筛查和干预。

最后，卒中后的二级预防至关重要，应尽早启动，包括控制血压、血糖、使用抗血小板和抗凝药物，以及他汀类药物，以降低复发风险。这些综合措施旨在提高患者的生存率和生活质量。

参考文献

中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(6):523-559.