子宫内膜增生正确诊治思路是什么？

子宫内膜增生定义为子宫内膜增生程度超出正常增生期范畴，分为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生两类。长期无孕激素保护的雌激素暴露是子宫内膜增生的主要发病机制，而异常子宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现。本文对近期发布的《中国子宫内膜增生临床诊疗路径（2024年版）》的诊治管理要点进行整理，以供大家参考。

一、病史询问与记录

二、体格检查

1、全身检查

常规体检：身高、体重，计算体重指数（BMI）及腰臀比。

有无高雄激素血症的临床表现：多毛、痤疮、黑棘皮征、溢乳等。

2、妇科检查

评估：子宫有无增大或占位，附件区及盆腔其他区域有无占位、压痛及其他异常等。

无性生活者：应行经直肠盆腔检查。

有异常出血：评估出血来源，如出血来源于阴道，应进一步评估出血是否来源于宫腔。

3、辅助检查

三、病理评估

需要进行病理评估的情况：①异常子宫出血或宫腔占位，结合高危因素评估和辅助检查高度怀疑内膜病变者；②绝经后出血、超声提示双侧子宫内膜厚度＞4mm。

四、治疗路径

（一）子宫内膜增生不伴非典型性的管理

去除高危因素：治疗前应评估是否存在可能导致子宫内膜增生的内源性和外源性高危因素，通过多学科团队为患者提供充分的咨询教育和可能的治疗方案以去除相关高危因素。

期待治疗：对存在明确高危因素并能够有效去除的患者，可考虑期待治疗。治疗期间应严密随访，建议每3~6个月行子宫内膜评估，期待治疗不能作为首选方案。应告知患者期待治疗过程中有病变持续存在或进展的风险。

（二）子宫内膜非典型增生的管理

1、手术治疗

手术指征：（1）无生育要求；（2）要求保留生育功能的患者，如出现下述情况仍然建议全子宫切除：①随访过程中进展为子宫内膜癌；②规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全缓解；③规范治疗后子宫内膜增生复发，不愿再接受药物治疗；④治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在；⑤不能进行随访或不能坚持药物治疗；或拒绝接受子宫内膜评估、监测。

手术方式：首选微创路径的全子宫切除术。

手术要点：①术中同时行双侧输卵管切除，以降低未来卵巢恶性肿瘤的风险；②是否切除卵巢需要个体化评估后决定，绝经后患者建议切除卵巢；③由于子宫内膜非典型增生同时合并子宫内膜癌风险较高，为避免恶性肿瘤可能和病灶扩散，应避免行次全子宫切除术，应完整取出子宫或在保护套完全保护下取出子宫；④不推荐常规行包括盆腔淋巴结切除在内的手术分期，也不推荐术中对子宫进行肉眼检查作为评估子宫肌层浸润深度和术中是否需要进行盆腔淋巴结切除的标准。

2、药物治疗

药物治疗指征：①有强烈生育要求且无妊娠禁忌证，或不能耐受手术；②年龄小于45岁；③有良好的依从性，能及时随访并进行定期内膜病理检查。

药物治疗前评估内容：①综合评估除外子宫内膜癌或其他生殖系统恶性肿瘤；②有生育要求的患者，对男女双方进行生育力评估；③系统性评估排除药物使用禁忌证。

知情同意：应告知患者子宫内膜非典型增生为内膜癌前病变，首选治疗方案为手术治疗而非药物治疗。药物治疗存在治疗失败、疾病进展、体重增加、不规则出血、血栓和乳腺癌风险增加、完全缓解后复发、即使经积极辅助生殖技术治疗但生育概率仍低等情况。

五、子宫内膜增生的患者宣教和管理

1、患者宣教

·解释说明内膜增生的发病机制和可能的高危因素

·指导患者尽量去除可能的高危因素，如外源性雌激素类药物使用时应保护内膜，积极治疗代谢异常等疾病

·指导健康生活和饮食方式，指导减重

·预防内膜增生的孕激素治疗方案指导

·告知随访计划

·可寻求的指南、共识和医疗资源

2、患者管理

（1）预防复发措施

·方案：LNG-IUS和口服孕激素等，个体化选择。

·有生育要求者：应建议积极辅助生殖技术治疗。

（2）随访

·所有患者建议至少每半年随访1次，随访内容包括临床症状和体征评估、体格检查和超声检查等。

·长期使用孕激素建议关注并行乳腺检查。

·如出现异常子宫出血或超声提示内膜占位，应再次进行子宫内膜病理评估是否复发。

·预防复发措施和随访应持续至高危因素完全去除或子宫切除。对于子宫内膜增生潜在病因未能完全去除的患者，应警惕疾病复发甚至进展的风险。

参考文献：李雷,郎景和,等.中国子宫内膜增生临床诊疗路径(2024年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2024,40(4):417-422.

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