蛛网膜下腔出血的诊断、治疗及研究进展

蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。SAH是一种常见的出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性的打击，而且会对其他多个器官产生严重的影响。其病因多种多样，病理生理学复杂，临床症状轻重不一[1]，起病急骤，病情凶险且进展快，并发症多，若不及时治疗，可能会危及患者生命。本文主要讲述SAH的诊断依据、治疗方法及研究进展。

临床诊断依据

大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影是经典的诊断标准。SAH患者的急诊诊断和处理与其预后密切相关，且需要神经科、放射科，神经介入医生等共同合作，应争取及早诊断，以免漏诊、误诊和贻误治疗。

诊断SAH主要依据其临床表现、影像学检查、实验室及其他检查、鉴别诊断。

临床表现

SAH患者的最突出的临床症状是头痛，无论在重体力活动时或情绪激动状态下还是正常活动期间均可发病，发病时还可伴有恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。研究表明，12%的症状不典型SAH患者首次就诊时易被临床医生误诊，其病后12个月病死率增加近4倍。其中最常见的误诊原因是未能及时接受头颅CT平扫、腰椎穿刺检查。因此，若临床上怀疑SAH时，应及时完善头颅CT平扫检查，必要时结合腰椎穿刺进行诊断分析，避免误诊或漏诊。

影像学检查

SAH常用的影像学检查包括：头颅CT平扫、CT血管造影（CTA）、MRI和MRA、数字减影血管造影（DSA）。

头颅CT平扫

CT是SAH诊断的首选检查。有研究指出[2]：对于出现雷击样头痛和神经系统检查正常的患者，头痛6小时内颅脑CT检查正常对排除动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）极为敏感。在发病后6小时内，CT诊断SAH的敏感度为100%，发病6小时后敏感度为85.7%。头颅CT平扫可显示bAVM潜在的特征性血管改变，如等密度或局部稍高密度、迂曲的血管结构，病灶内可见散在分布的钙化灶。

CTA

SAH患者需行病因学检查，高分辨CTA因其快速成像、易普及等优势，对颅内动脉瘤的诊断价值得到认可，整体敏感度约为98%，特异度为100%[3]。但动脉瘤的大小、部位和影像设备质量会影响CTA的准确度，特别是直径小于3mm的动脉瘤，CTA敏感度降低。对于CTA阴性且临床状况不佳的SAH患者，需考虑进行脑血管造影检查。而CTA阴性的非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）患者，可个体化评估是否进一步行DSA检查。此外，CTA对脑动静脉畸形（bAVM）的诊断也安全可靠，三维CTA能提供全面的影像学信息，帮助制定最佳治疗方案。

MRI和MRA

MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。多种MRI序列有助于SAH诊断。在SAH急性期，MRI敏感度与CT相近，但在亚急性期和慢性期，其敏感度优于CT。三维时间飞跃法磁共振血管造影（3D-TOF-MRA）诊断颅内动脉瘤的敏感度为89%，特异度为94%，且对直径大于3mm的动脉瘤敏感度更高，适用于孕妇的病因筛查。MRA在判断动脉瘤颈与所属血管关系方面存在局限。MRI和MRA对bAVM诊断也有参考价值，但MRA在显示更小血管（直径小于1mm）、动脉瘤、更小bAVM病灶（小于10mm）及静脉流出道解剖特点方面存在局限。

DSA

DSA是动脉瘤和bAVM诊断的金标准，但首次DSA检查可能有20%～25%的aSAH患者结果为阴性，1周后复查可有1%～2%的患者发现动脉瘤。高质量的旋转造影和三维重建DSA（3D-DSA）对动脉瘤检出率高，有助于指导治疗选择。对于复杂动脉瘤及CTA不能明确病因的SAH患者，需进行全脑DSA检查。DSA在显示微小畸形血管团方面优于CTA或MRA，能提供bAVM的血管结构特征和血流动力学信息。但DSA属于有创检查，存在一定的风险，对于首次DSA阴性的SAH患者是否复查应视具体情况而定。

实验室及其他检查

腰椎穿刺

对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查。无色透明的正常脑脊液可以帮助排除最近2~3周内发病的SAH；均匀血性的脑脊液可支持SAH的诊断，但需注意排除穿刺过程中损伤出血的可能；脑脊液黄变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致，脑脊液黄变提示陈旧性SAH。

血液检查

应完善血常规、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。心电图SAH后常常合并心肌损伤，异常心电（如P波高尖、QT间期延长和T波增高等）常提示SAH患者合并心肌损伤。

鉴别诊断

SAH的临床特点包括突发头痛，伴恶心、呕吐意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。若症状不典型、头颅CT阴性仍疑诊SAH，则应尽早行腰椎穿刺检查，均匀血性脑脊液亦可确诊SAH。SAH需与偏头痛发作、脑膜炎等鉴别。若CT扫描发现纵裂或横窦区域有高密度影，还应注意与颅内静脉窦血栓形成进行鉴别。

治疗方法

SAH的治疗方法主要包括：手术治疗、预防在出血治疗、并发症的处理。

手术治疗

SAH手术的时机

不管选择哪种动脉瘤治疗的方式，对于有条件在5～10天内治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者以及破裂脑动静脉畸形患者再出血风险及致残率和病死率较高，均不建议推迟治疗时间，应早期进行积极的治疗。

动脉瘤的治疗方式

动脉瘤患者的治疗目标包括尽可能的完全阻断瘤内血流、防止动脉瘤复发及减少并发症，从而改善预后。临床医生在为具体患者制定个性化的最佳治疗方案时，需综合考虑各治疗方式的特点、患者年龄、一般情况、动脉瘤特点（位置、形态以及载瘤血管弯曲度和邻近的重要分支等）及治疗机构等因素。血管内治疗动脉瘤栓塞术：通过在动脉瘤内释放弹簧圈导致局部血栓形成，从而将动脉瘤和循环阻隔。血流导向装置（FD）置入术：通过置入覆膜或密网孔的血流导向装置，使动脉瘤瘤体内血液瘀滞，形成血栓，从而使动脉瘤闭塞。外科手术夹闭治疗动脉瘤夹闭术是指经影像学检查明确破裂动脉瘤的位置，再通过外科手术的方式，充分暴露破裂的动脉瘤，使用夹持装置夹闭瘤颈，以此达到阻断瘤内血流的目的。

脑动静脉畸形的治疗方式

bAVM破裂可引起SAH、脑室内出血、脑实质出血。破裂bAVM再出血致残率和致死率较高，应给予积极治疗。治疗的首要目标是完全消除畸形血管团。目前，有3种主要治疗bAVM的方式，3种方式各有特点，临床医生应当结合患者具体病情，选择合适的治疗策略。

外科切除术

该方法可以完全消除畸形血管、立即消除出血风险并避免复发，其缺点是创伤大、康复时间长，并且可引起神经功能缺损。

立体定向放射治疗（SRS）

SRS主要是利用立体定向技术，对颅内靶点精确定位，将单次大剂量射线集中照射于靶组织，使其产生局灶性坏死，从而达到类似手术的效果。

血管内治疗

包括：术前栓塞、完全性栓塞、SRS治疗前栓塞、靶向栓塞和姑息性栓塞。

术前栓塞：对于无法立即外科切除的破裂bAVM，术前栓塞不仅可以快速降低出血的风险，为手术争取时间，还能栓塞深部血管，减小血管团体积，从而降低手术难度和风险，还能减少相关的并发症。

完全性栓塞：完全性栓塞创伤小，但存在复发、再出血的风险。有回顾性研究显示，对于最大直径小于3cm的bAVM、单一动脉供血和单一动静脉瘘的完全栓塞率达70%。

SRS治疗前栓塞：对已破裂bAVM难以手术切除及完全栓塞时可考虑部分栓塞+SRS的治疗策略，但有研究显示，栓塞可能降低SRS对bAVM的清除率。

靶向栓塞：指选择性处理破裂血管和有动脉瘤、动静脉瘘的高危血管，在无法切除或完全栓塞的情况下降低出血及再出血的风险。

姑息性栓塞：采用选择性栓塞高流量供血动脉从而减轻神经功能缺损症状的方法。有小样本的研究结果支持降低血流量可以改善患者生存质量，可作为处理破裂血管后的一种补充治疗。

手术相关并发症的预防与治疗

术中动脉瘤再破裂

aSAH患者在术中动脉瘤再破裂可以导致病情迅速加重甚至死亡。该并发症目前主要应该以预防为主，如充分的术前准备和熟练的手术操作可能会减少动脉瘤再破裂的发生。目前，临床上针对动脉瘤再破裂，常用的方法包括立即栓塞或外科夹闭，同时在围手术期应积极治疗血管痉挛和颅内压增高，在必要时给予脑脊液引流或手术清除血肿等，但是以上的处理方法并没有统一的标准。

血栓栓塞

血管内操作、支架辅助栓塞以及FD置入均可导致血栓的形成，因此，在围手术期进行抗血小板治疗是很必要的。

支架或栓塞材料异位

栓塞术过程中弹簧圈或其辅助支架移位是罕见的并发症，要避免这类并发症的发生，重点在于预防。

预防再出血的药物和其他治疗

SAH后是否应用止血药物，目前还存在争议，现有研究提示抗纤溶药物的使用有利有弊。早期或在短时间使用氨基己酸可以显著降低SAH患者的再出血发生率，并改善患者3个月时的临床预后，并且使用氨基己酸治疗的患者在造影过程中均未发现脑血栓的形成，但是该患者下肢深静脉血栓形成的风险会相对增高，尤其是对于既往有深静脉血栓形成病史的患者。

并发症及其处理方式

血管痉挛和迟发性脑缺血的处理

血管痉挛

脑血管造影检查发现有近2/3的SAH患者发生脑血管痉挛，大约有半数的患者可以没有症状。脑血管造影是诊断脑血管痉挛的“金标准”。经颅多普勒（TCD）诊断血管痉挛具有高敏感度和阴性预测值，是理想的监测设备。

SAH后迟发脑缺血（DCI）

DCI是一种局灶性神经功能缺损综合征，它一直被认为是导致aSAH患者死亡和残疾的主要原因之一。其主要病因是血管痉挛，此外，微循环痉挛、微血栓、皮质扩散去极化以及脑自主调节障碍等因素也被认为与DCI的发生有关。DCI可发生于近1/3的SAH患者，并且好发于动脉瘤破裂后的3-14天。TCD对DCI具有较高的预测价值，除TCD外，CTA、CTP检查虽能更清晰准确地显示血管结构和低灌注区域，有助于明确DCI的诊断，但因需使用肾毒性对比剂、反复搬动转运患者等因素限制了其临床的应用。

脑血管痉挛和DCI的处理

推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后，其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切；建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血；可采用TCD技术检测血管痉挛的发生；脑灌注成像有助于识别DCI的发生。

aSAH相关性脑积水的管理

脑积水是最常见的严重并发症，临床表现为急性颅内压增高、脑干受压、脑疝等，CT检查提示患者的脑室系统有阻塞等相关表现。但是，如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。

aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可以进行脑脊液分流术，而慢性症状的脑积水患者应该进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH。

癫痫

aSAH后急性癫痫的发生率约为6%～26%，有研究结果显示，aSAH后非惊厥癫痫持续状态是临床预后不良的主要预测原因。

对于明确有癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但是不主张预防性的使用抗癫痫药物。临床上不推荐长时间常规使用抗癫痫药物，但是对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可以考虑长期使用抗癫痫药物。

研究进展

他汀类药物治疗对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的影响：网络荟萃分析

关于他汀类药物治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的相对疗效存在知识缺口。2024年8月，发表在《NeurocritCare》的“EffectofStatinTreatmentinPatientswithAneurysmalSubarachnoidHemorrhage:ANetworkMeta-Analysis”旨在通过网络荟萃分析检验不同他汀类药物在aSAH患者中的比较有效性并确定其排名[4]。

该荟萃分析包含13项试验，涉及1885名患者。经研究发现，阿托伐他汀（20mg）、普伐他汀（40mg）和辛伐他汀（80mg）在预防DCI方面优于安慰剂。此外，辛伐他汀（80mg）和普伐他汀（40mg）与辛伐他汀（40mg）相比，DCI风险降低相关。不同治疗持续时间的比较表明，短期他汀类药物治疗降低了DCI的风险。

研究结果显示，辛伐他汀（80mg）可能是降低DCI的最有效干预措施。此外，短期治疗可能会为患者提供更多益处。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(12):1006-1021.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.004

[2]DuboshNM,BellolioMF,RabinsteinAA,EdlowJA.SensitivityofEarlyBrainComputedTomographytoExcludeAneurysmalSubarachnoidHemorrhage:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Stroke.2016Mar;47(3):750-5.doi:10.1161/STROKEAHA.115.011386.Epub2016Jan21.PMID:26797666.

[3]WesterlaanHE,vanDijkJM,Jansen-vanderWeideMC,deGrootJC,GroenRJ,MooijJJ,OudkerkM.Intracranialaneurysmsinpatientswithsubarachnoidhemorrhage:CTangiographyasaprimaryexaminationtoolfordiagnosis--systematicreviewandmeta-analysis.Radiology.2011Jan;258(1):134-45.doi:10.1148/radiol.10092373.Epub2010Oct8.Erratumin:Radiology.2011Aug;260(2):612.vanDijk,MJ[correctedtovanDijk,JMC].PMID:20935079.

[4]WangX,GanQ,YouC,MaL.EffectofStatinTreatmentinPatientswithAneurysmalSubarachnoidHemorrhage:ANetworkMeta-Analysis.NeurocritCare.2024Aug;41(1):49-58.doi:10.1007/s12028-024-01957-9.Epub2024Apr2.PMID:38565835.

编辑|麦麦

排版|麦麦

审核|梓霖

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