糖尿病认知功能障碍的诊断依据及治疗方法

糖尿病和认知功能障碍都是世界范围内普遍流行的慢性疾病。糖尿病患者发生认知功能障碍的风险显著升高，而存在认知功能障碍的糖尿病患者糖尿病自我管理能力下降、糖尿病护理依赖性增加，又加重了糖尿病进展，形成恶性循环。目前，已有相当多的糖尿病患者存在认知功能障碍，并且在未来几十年内，糖尿病认知功能障碍患者的人数会不断增加[1]。

本文将为大家梳理一下糖尿病患者认知功能障碍诊断依据和治疗方法的要点。

诊断依据

糖尿病认知功能障碍的诊断依据主要包括：神经心理学评估、影像学检查和实验室检查等。

神经心理学评估

对于诊断标准中的整体认知功能、客观记忆能力的临床判断通常应用量表评估其损害程度。神经心理学评估是目前各大指南均推荐的作为诊断认知障碍的主要手段。

临床常用的诊断评估工具包括：简易精神状态检测表、蒙特利尔认知评估量表、临床痴呆量表、阿尔茨海默病评估量表-认知部分、听觉词语记忆测试、日常生活能力评分、认知能力筛查量表。

简易精神状态检测表

简易精神状态检测表（minimentalstatusexamination，MMSE）是一种简单、敏感性高、实用性广泛的痴呆初步筛选工具。但其测试成绩通常与患者的文化水平有关。该检查通过一系列问题评估患者的定向力、记忆力、注意力和计算能力等认知功能，是初步筛查糖尿病患者认知障碍的重要手段。（详见表1-2）

表1-2：简易精神状态检测表

蒙特利尔认知评估量表

蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）通常作为轻度认知障碍（MCI）的评定工具，检查内容包括注意与集中、执行功能、记忆等11个检查项目。

与MMSE类似，MoCA的测试成绩也与患者的文化程度相关。MoCA在检测轻度认知障碍方面具有较高的敏感性，适用于糖尿病患者认知功能的早期筛查。（详见表3）

表3：蒙特利尔认知评估量表

临床痴呆量表

临床痴呆量表（clinicaldementiaratingscale，CDR）可对痴呆患者的认知功能损害程度进行分级，检查内容包括记忆力、定向能力、判断和问题解决能力、社交活动能力、家庭和兴趣与个人生活自理能力6个类别。该量表有助于评估糖尿病患者的痴呆严重程度，为制定治疗方案提供依据。（详见表4）

表4：临床痴呆量表

阿尔茨海默病评估量表-认知部分

阿尔茨海默病评估量表-认知部分（Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog，ADAS-cog）可评定阿尔茨海默病（AD）认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的药物疗效评估，主要检测情景记忆，检查内容包括记忆力、定向力、语言、运用、注意力等[2]。但是该量表不适合极轻度和极重度的患者，不能用于诊断和鉴别诊断。（详见表5-7）

表5：阿尔茨海默病评定量表-认知分量表

表6：单词回忆任务

表7：单词辨认任务

听觉词语记忆测试

该测试可以观察MCI患者是否出现记忆力减退的情况。与韦氏成人智力量表相比，听觉词语记忆测试耗时较少且操作简便，适用于糖尿病患者的认知功能筛查。（详见图1）

图1：听觉词语记忆测试量表内容

日常生活能力评分

日常生活能力评分（activityofdailylivingscale，ADL）可检测不同人群的日常生活能力，主要由躯体生活自理量表和工具性日常生活活动量表组成。该评分有助于评估糖尿病患者的认知障碍对其日常生活的影响。（详见表8）

表8：日常生活能力评分

认知能力筛查量表

认知能力筛查量表（cognitiveabilitiesscreeninginstrument，CASI）常用于筛查痴呆患者的认知功能，检查内容包括计算力、语言能力、构图能力等。CASI对MCI的识别有一定的辅助作用，可有效判断AD患者认知损害的严重程度[3]。（详见表9）

表9：认知能力筛查量表

影像学检查

糖尿病患者认知功能相关的脑影像学变化主要包括脑实质与脑血管改变、纤维连接重塑及脑区激活程度改变、脑代谢改变等。影像学检查是评估认知障碍的条件之一。

磁共振成像（MRI）

头颅MRI对诊断认知功能障碍病因有重要意义，其中三维T1加权像对AD诊断性能良好。MRI能显示内侧颞叶萎缩等脑实质改变，以及脑梗死病灶、小血管病变等脑血管改变。糖尿病患者脑部可出现灰质减少、广泛性脑萎缩、白质高信号增多等改变。

此外，扩散张量成像反映纤维功能连接降低，功能磁共振成像显示糖尿病患者大脑活性广泛降低。这些功能改变与信息传递速度及脑神经细胞激活状态有关，对理解认知障碍的病理机制有重要作用。

功能成像

AD患者早期即出现大脑局部血流及代谢活动的改变，后期才出现结构的变化，功能影像学检查有助于AD的早期诊断。

该检查包括：单光子发射计算机体层成像（single-photon-emissioncomputedtomography，SPECT）、正电子发射计算机体层成像（positronemissiontomography，PET）。

SPECT通过检测脑血流灌注量辅助诊断，而PET在葡萄糖代谢显像、Aβ-PET和tau-PET显像方面具有高敏感度和特异度[4]，能准确识别海马、杏仁核及皮质代谢异常及Aβ蛋白沉积，有效区分不同类型的痴呆。

尽管MRI是痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查，但功能影像检查对于临床可疑患者可提高诊断准确性，是痴呆诊断的重要辅助手段。

实验室检查

常用于筛查糖尿病认知功能障碍的实验室检查包括：脑脊液检查、血液检测、基因检测。

脑脊液（CSF）检查

CSF检查是诊断认知功能障碍常用的方法。尤其在AD的诊断中，需结合病史、神经心理学评估及影像学检查，并分析至少4种CSF生物标志物：Aβ42、Aβ42/Aβ40比值、T-tau及P-tau181。散发性AD患者CSF中Aβ42水平显著下降，Aβ42/Aβ40比值能更灵敏反映AD病理。T-tau增加反映AD大脑轴索退行性变，而P-tau181特异地提示神经原纤维缠结形成，对AD与血管性痴呆（VaD）、抑郁等的鉴别有重要意义，且可作为AD源性MCI的早期标志物。此外，2型糖尿病[5]（type2diabetesmellitus，T2DM）患者CSF中磷酸化tau蛋白也明显增加[6]。

血液检测

近期研究表明，血浆中的AD标志物在诊断和预测AD方面展现出良好效能。血浆P-tau181与脑脊液中P-tau181及tau-PET显著正相关，能预测认知正常或MCI人群未来AD进展[7]，且具有较高的鉴别诊断能力。血浆P-tau217在多个队列研究中均显示出良好的诊断和鉴别诊断效能，其准确性高于血浆P-tau181和神经丝轻链等指标。此外，血浆中神经元来源外泌体标志物（NDE）与CSF中AD核心标志物高度一致，也能高效区分AD、MCI及正常对照。这些发现预示着未来可能通过血液检测快速诊断AD。

基因检测

如果患者患有家族性AD，一般可发现早老素1基因、早老素2基因和淀粉样前体蛋白基因异常。基因检测有助于明确家族性AD的诊断。

鉴别诊断

在诊断糖尿病患者认知功能障碍时，需要进行鉴别诊断以排除其他可能导致认知障碍的疾病。常需要鉴别诊断的疾病包括抑郁症、焦虑症等精神心理疾病，以及脑血管病变、脑肿瘤等神经系统疾病。通过详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，可以明确患者的诊断并制定相应的治疗方案。

治疗方法

认知功能障碍是老年人群的主要健康威胁，糖尿病患者发生认知障碍的风险更高。该疾病的致残率高，患者晚期丧失独立生活能力，完全需要他人照料，给社会及家庭带来巨大负担。

目前，治疗糖尿病认知障碍的关键在于早期明确和干预认知障碍的危险因素、控制血糖、选用合适降糖药物等。

生活方式干预

通过饮食控制、运动、增加脑力活动、提倡地中海饮食[8]（如橄榄油、蔬菜、水果、鱼、海鲜和豆类等）、维持良好的生物钟节律等生活方式干预有利于降低糖尿病患者发生认知功能障碍的风险。

降糖治疗

血糖控制水平的设定

血糖控制不良会增加糖尿病认知障碍患者的住院次数，尤其是伴有执行功能受损的患者。但强化血糖控制可能增加低血糖风险，且研究显示对认知衰退无显著益处。

因此，应制定个体化的治疗方案，对认知障碍患者适当放宽血糖控制目标，动态监测并管理低血糖事件，避免加重认知损伤。老年患者的糖尿病并发症筛查和管理也应个体化。

抗糖尿病药物

患者使用抗糖尿病药物可改善高血糖、胰岛素抵抗及细胞代谢，对大脑细胞代谢和认知能力有积极影响。

研究显示，多种药物如吸入式胰岛素、二甲双胍、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等可能改善认知功能。

但磺脲类、噻唑烷二酮类（如吡格列酮、二甲双胍罗格列酮等）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对认知功能的影响仍需进一步研究证实。

二甲双胍在认知功能障碍中能发挥神经保护作用，但部分证据存在争议。GLP-1RA在认知障碍治疗中前景良好。鼻内胰岛素治疗在某些研究中显示出改善认知功能的效果，但并非所有试验均观察到益处。

因此，在选择抗糖尿病药物时，需综合考虑患者情况，个体化制定治疗方案，并密切关注患者的认知功能变化。

痴呆与AD的药物治疗

目前针对普通AD的治疗主要是对症治疗，临床获益有限[9]，且尚无针对糖尿病认知功能障碍患者的痴呆类药物治疗临床试验。

乙酰胆碱酯酶抑制剂（cholinesteraseinhibitor，ChEI）对痴呆的所有阶段都有一致的益处；美金刚对认知的整体益处较小，仅限于AD中到重度阶段，ChEI和美金刚的联合治疗可能有额外的功效。

乙酰胆碱酯酶抑制剂

ChEI通过增加突触间隙乙酰胆碱含量治疗轻中度AD，包括：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等，对认知、日常活动能力有确切疗效，且多数患者耐受性好。高剂量的疗效更佳，但不良反应增多。多奈哌齐口崩片、卡巴拉汀透皮贴剂提高了患者依从性。中重度AD患者可选用高剂量，但需逐渐滴定，并注意观察不良反应[10]。

美金刚

盐酸美金刚是中重度痴呆治疗一线药物，可改善中重度AD患者的认知、日常生活能力、全面能力及精神行为症状，有效防治功能衰退。对中重度AD或VaD患者，可选用美金刚或联合ChEI治疗，尤其推荐对重度AD伴精神行为症状者联合使用。

中药及其他治疗药物

临床医生与患者交代治疗益处和可能风险后，可以适当选用银杏叶、脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等作为AD患者的协同辅助治疗药物[10]。

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会.糖尿病患者认知功能障碍专家共识[J].中华糖尿病杂志,2021,13(7):678-694.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210527-00291.

[2]SkinnerJ,CarvalhoJO,PotterGG,ThamesA,ZelinskiE,CranePK,GibbonsLE;Alzheimer'sDiseaseNeuroimagingInitiative.TheAlzheimer'sDiseaseAssessmentScale-Cognitive-Plus(ADAS-Cog-Plus):anexpansionoftheADAS-CogtoimproveresponsivenessinMCI.BrainImagingBehav.2012Dec;6(4):489-501.doi:10.1007/s11682-012-9166-3.PMID:22614326;PMCID:PMC3873823.

[3]王兴霞,罗华.几种认知评估量表在阿尔茨海默病筛查中的应用[J].临床合理用药杂志,2015,(6):173-174,179.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2015.06.114.

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[5]中华医学会内分泌学分会,中国成人2型糖尿病降压治疗目标研究工作组.2型糖尿病患者认知功能障碍防治的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2022,38(6):453-464.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20220518-00320.

[6]MoranC,BeareR,PhanTG,etal.Type2diabetesmellitusandbiomarkersofneurodegeneration[J].Neurology,2015,85(13):1123-1130.DOI:10.1212/WNL.0000000000001982.

[7]JanelidzeS,MattssonN,PalmqvistS,etal.PlasmaP-tau181inAlzheimer′sdisease:relationshiptootherbiomarkers,differentialdiagnosis,neuropathologyandlongitudinalprogressiontoAlzheimer′sdementia[J].NatMed,2020,26(3):379‑386.DOI:10.1038/s41591-020-0755-1.

[8]Martínez-LapiscinaEH,ClaveroP,ToledoE,etal.Mediterraneandietimprovescognition:thePREDIMED-NAVARRArandomisedtrial[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,2013,84(12):1318-1325.DOI:10.1136/jnnp-2012-304792.

[9]JoeE,RingmanJM.CognitivesymptomsofAlzheimer′sdisease:clinicalmanagementandprevention[J].BMJ,2019,367:l6217.DOI:10.1136/bmj.l6217.

[10]中国痴呆与认知障碍写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(二):阿尔茨海默病诊治指南[J].中华医学杂志,2018,98(13):971-977.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376‑2491.2018.13.004.

编辑|麦麦

排版|麦麦

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