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神经病理性疼痛：分类、评估量表、治疗方法及研究进展

神经病理性疼痛（neuropathicpain，NP）是指损伤或疾病影响到躯体感觉神经系统引起的疼痛[1]。

NP通常是慢性的，疼痛持续存在或反复发作，给患者带来极大痛苦并造成功能障碍。多种影响外周或中枢神经系统的疾病，如神经退行性病变、自身免疫性疾病、代谢性疾病、血管性疾病、肿瘤、感染、中毒、创伤、遗传性疾病、不明原因的神经病变等，都有可能诱发NP。NP在普通人群中患病率为3.0%～17.0%[2]。

NP的分类

NP主要分为外周神经病理性疼痛和中枢性神经病理性疼痛。其中外周神经病理性疼痛分为三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、痛性多神经病变、外周神经损伤后神经病理性疼痛、痛性神经根病、舌咽神经痛。中枢性神经病理性疼痛分为脊髓损伤相关的中枢性神经病理性疼痛、大脑损伤相关的中枢性神经病理性疼痛、卒中后中枢性疼痛、多发性硬化相关的中枢性神经病理性疼痛。

常用评估量表

DN4、I-DN4量表

DN4量表是一种临床诊断工具，旨在帮助识别神经病理性疼痛（NP）的存在。该量表共包含10个条目，其中7个涉及症状描述，3个与临床检查有关。这些症状包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒。每个条目有“是”和“否”两个选项，根据回答情况给予相应分数，总分大于等于4分则可诊断为NP。

为了方便不同语言背景的人群使用，DN4量表已被翻译成多种语言版本，如西班牙语、葡萄牙语、阿拉伯语、波斯语和韩语等。欧洲一项NP指南对27项研究进行了Meta分析，结果显示DN4量表的敏感度为89%，特异度为88%。鉴于其高质量的证据和良好的敏感度与特异度，2023年的欧洲指南强烈推荐将DN4量表作为诊断NP的临床管理工具。

在中国，多项研究对DN4量表进行了本地化和信效度验证。这些研究表明，DN4量表在不同背景下的可靠性和有效性得到了确认。此外，简化版的DN4量表（即I-DN4量表）也被广泛使用，它由患者自行完成，具有较高的信度和效度。

总的来说，DN4量表是一种简单而有效的工具，可以帮助医生和患者诊断神经病理性疼痛，而且其跨文化的应用使其更具普适性。

LANSS、S-LANSS量表

LANSS量表（LeedsAssessmentofNeuropathicSymptomsandSigns）于2001年由Bennett等人首次提出，作为一种诊断辅助工具，用于区分神经病理性疼痛（NP）和伤害性疼痛。与其他量表（如DN4量表或PainDETECT量表）相比，LANSS量表提供了一个快速、直观的工具，包括5个患者自述的症状和2个客观的体征。其主要优点在于简单易用，不依赖于特定的疾病或疼痛原因，使其在临床实践中易于应用，且不会增加太多的评估时间。

尽管LANSS量表在多项研究中显示出良好的敏感度和特异度，但由于需要专业的临床医师进行体检操作，且可能会对患者带来不适，因此存在一定的不便和局限性。为此，Bennett等人对原版LANSS量表进行了改进，将体检项改为自查项，并使用手指的按压和触碰代替针刺，但保留了原量表中的所有症状项，形成了自评版LANSS（S-LANSS）。相较于LANSS量表，S-LANSS量表可以由患者本人自行填写，具有简洁、快速的优点。

目前，S-LANSS量表已有多种语言版本，包括英语、中文、土耳其语、阿拉伯语、希腊语、印度语和波斯语等。不同语种的S-LANSS量表在患者自行填写时显示出较高的敏感度（72%~86%）和特异度（76%~95%），适用于简便的神经病理性疼痛的自我筛查。

PainDETECT量表

在2004年，Freynhagen研究团队与德国NP研究网络合作，开发并验证了PD-0量表，这是一项前瞻性、多中心研究。他们将PD-0量表应用于约8000名腰痛患者，并发现这是一种简单可靠、患者易于使用的神经病理性疼痛（NP）筛查工具，具有较高的敏感度、特异度和阳性预测准确性（分别为85%、80%和83%）。2006年，该研究成果发表，PD-0量表作为一种简单可靠的NP筛查问卷逐渐被翻译成多种语言并得到验证。相比LANSS和DN4量表，PD-0量表具有更好的操作性，因为它不需要进行体格检查，可以由患者自行填写，适用于患者自我评分和大规模的流行病学调查研究。

2013年，复旦大学团队对英文版PD-0量表进行了汉化，并增加了特别直观的图形项描述疼痛的发作类型及性质，同时将放射痛纳入评分项之一。PD-0量表由7个加权感觉描述项和2个与放射痛和疼痛发作模式相关的项目组成，总分分值小于等于12分的患者NP可能性较低（小于15%），大于等于19分则很可能为NP（大于90%）。

据报道，超过30万名患者通过PD-0量表进行评估，为世界上最大的NP数据库提供了基础，并在50多项临床研究中得到了应用。然而，最新的《2023EAN/EFIC/ASP联合指南：神经性疼痛的评估》对PD-0量表的临床证据进行了全面分析，发现2017年以后的几项研究数据加入后，PD-0量表的证据确定性变得较低，主要是由于患者选择的偏差、不同研究结果的差异以及总结评估的不精确性。尽管如此，专家组仍推荐采用PD-0量表进行NP评估，认为其证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。

NPO量表

神经病理性疼痛量表（NPQ）最初由Krause等人于2003年制定，根据大量神经病理性疼痛文献中的症状描述。该量表包括32个问题，涉及神经病理性疼痛的症状、体征、疼痛加重缓解因素以及疼痛对情绪的影响。英文版的测量性能显示敏感度为66.6%，特异度为74.4%。为简化量表，经过统计分析后确定了12个项目的NPO量表，其中包括10个症状描述项和2个关于疼痛加剧敏感化的自评项目。每个问题的疼痛程度从0到100分进行评分，然后通过系数计算总判别函数得分，总分范围为-1.4到2.8。如果患者的得分大于或等于0，则被认为存在神经病理性疼痛。

何静等人将NPO量表翻译成中文，并进行了多中心验证，结果显示中文版NPO量表在诊断神经病理性疼痛方面敏感度和特异度较高，分别为88.3%和98.3%，阴性预测值为89.4%。目前NPO和NPO-SF量表已经翻译成了多种语言版本，包括中文、意大利语、阿拉伯语、土耳其语和瑞典语等。多语言版本的研究证明了NPQ量表在识别神经病理性疼痛方面的有价值性。

IDPain量表

ID疼痛量表（IDPain）是一种常用的神经病理性疼痛筛查评估工具，其制订旨在确保潜在风险患者能够及时获得适当治疗。该量表简单易用，包含6个选项，其中包括5个描述感觉的项目（如针刺、烧灼、麻木、过电、痛觉过敏，每个项目得分为1分），以及1个关节疼痛项目（用于排除非神经病理性疼痛，得分为-1分）。总分范围为-1到5分。IDPain量表在临床上被广泛应用，当患者的得分达到或超过3分时，通常会考虑采取与神经病理性疼痛相关的治疗方案。

需要强调的是，IDPain量表更适合作为判断神经病理性疼痛的参考工具，而不是最终的评判标准。其具有较高的敏感度（84%），但特异度较低（67%），因此不适合作为单一的神经病理性疼痛评估标准。

综上所述，对神经病理性疼痛的评估和管理需要一个综合的方法，包括全面的临床评估、症状分析和量表评估。随着研究的不断深入，我们相信将会有更多更精确的评估工具出现，帮助医生更好地了解和处理这一复杂的病症。

治疗原则

NP是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗。NP治疗在安全、有效、经济的基础上，应遵循“关口前移、早期干预、预防敏化、防治慢痛”的原则，一般首选药物治疗，适时进行微创介入治疗，酌情配合一般治疗、物理治疗、微创介入治疗、外科手术治疗、中医治疗、心理治疗等。

一般治疗

环境因素、情绪变化等均可加重NP，因此，保持良好的生活习惯很重要。建议患者要保持良好的生活习惯，避免熬夜和过度劳累，避免暴饮暴食、过度烟酒、过度辛辣食物等。指导患者自我调节情绪。坚持适当的运动，参加各种有益的社交活动，与医师建立良好的医患关系，加强医患的信任和尊重，鼓励患者参与治疗决策，更好地理解和接受治疗，使得治疗的依从性更好，有助于提高治疗效果。

药物治疗

药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物。联合治疗耐受性良好，可改善单药治疗疼痛控制欠佳患者的镇痛效果[3]。药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。

常见药物分类

钙离子通道药物

主要代表药物有普瑞巴林、加巴喷丁、克利加巴林、美洛加巴林等。

钠离子通道药物

主要代表药物有卡马西平、奥卡西平、利多卡因、草乌甲素等。

三环类抗抑郁药

主要代表药物有阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪、去甲替林等，但几乎没有证据支持使用丙咪嗪、去甲丙咪嗪及去甲替林治疗NP。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）

主要代表药物有度洛西汀、文拉法辛等。

阿片类药物

主要代表药物有吗啡、羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡、他喷他多、美沙酮、氢吗啡酮等，但没有足够的证据支持或反驳吗啡、芬太尼、氢吗啡酮对NP治疗有效。

A型肉毒杆菌毒素和新型抗炎药汉防己甲素

可有效应用于NP的综合治疗。

富血小板血浆（PRP）

神经周围PRP注射是缓解PN疼痛和麻木以及增强周围神经功能的有效疗法。

其它药物

如曲马多、辣椒素贴剂、NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮、美金刚、美沙芬等）、大麻素、抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯等）、牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、中成药（如颈舒颗粒等）、糖皮质激素、维生素、肌松药（如巴氯芬等）等。

物理治疗

物理治疗是一种常见的非侵入性、非药物性的治疗手段，在NP治疗中有广泛应用。主要包括：光生物调节疗法（PBMT）、低强度激光疗法（LLLT）、经皮神经电刺激（TENS）、扰频器疗法（ST）、体外冲击波疗法（ESWT）、重复经颅磁刺激（rTMS）[4]、经颅直流电刺激（tDCS）、冷疗、全身振动（WBV）、瑜伽等。

微创介入治疗

微创介入治疗是指应用CT、超声、数字减影血管造影（DSA）、C形臂等影像设备引导，以最小的切口路径和最少的组织损伤，实现对体内病灶的观察、诊断及治疗的技术。主要包括：神经阻滞、神经毁损（化学性毁损和物理性毁损）、神经调控等，具体治疗方法有：星状神经节阻滞（SGB）、连续射频（CRF）、脉冲射频（PRF）、脉冲联合连续射频（PCRF）、球囊压迫（PBC）、脊髓电刺激（SCS）[5]、脑深部电刺激（DBS）、运动皮层电刺激（MCS）、周围神经刺激（PNS）、背根神经节电刺激（DRGS）、鞘内药物输注系统（IDDS）等。

外科手术

针对NP的外科治疗方法主要为神经减压和神经毁损。

神经减压

主要包括颅神经显微血管减压术（MVD）、周围神经减压术等。

神经毁损

主要包括立体定向放射外科（SRS）、脊髓后正中点状切开术（PMM）、脊髓背根入髓区（DREZ）毁损术、周围神经切断术等。

中医治疗

基于辩证论治的理论，NP中医治疗主要有中医外治法和中医内治法，中医外治法主要包括针灸、电针、火针、浮针、梅花针、针刀、艾灸、手法治疗（推拿、按摩、刮痧、拔罐等）、穴位注射等，中医内治法主要包括中成药、草药等。

中医治疗神经性疼痛：其效果和推定作用机制的最新综述

目前，虽然常规化学药物可以在短期内有效控制NP症状，但其长期疗效有限，并且具有明显的副作用。在这方面，中医（TCM）为治疗NP提供了一条有前途的途径。大量药理学和临床研究证实了中医具有多个靶点和机制的有效性[6]。

中医采用多种机制在NP治疗中显示出显着的临床疗效。借鉴辨证理论，介绍了复方中医方剂对NP的4种辩证治疗：活血化瘀；促进血液循环，促进气流；暖阳益气；安肝益气。同时，包括33种中草药和25种有效成分。此外，中医物理治疗（如针灸、推拿、穴位注射和熏蒸）在NP治疗中也显示出良好的疗效。中医，特别是通过使用复方方剂和针灸，由于其多样化的整体效果，在治疗NP方面具有光明的前景。尽管如此，中医的多靶点可能会对NP治疗造成不利影响，中医的药理机制需要进一步评价。

心理治疗

心理治疗是指在医师与患者建立起良好治疗关系的基础上，由经过专业训练的医师运用专业的理论和技术，对患者进行治疗的过程。NP患者多合并精神心理问题，因此，心理治疗是NP重要的治疗手段之一，可以缓解患者的心理压力和疼痛感受。

常用的心理治疗方法主要有：认知行为疗法（CBT）、正念冥想（MM）[7]、基于正念的认知疗法（MBCT）、基于正念的减压疗法（MBSR）、接受和承诺疗法（ACT）、催眠疗法、芳香疗法等。心理治疗也可以与其他治疗联合，以提高治疗效果。

神经病理性疼痛：分类、评估量表、治疗方法及研究进展

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