缺血性脑卒中/TIA患者围手术期再发风险评估

本系列主要为进行神经科会诊时的基于相关指南整理的学习笔记。本文主要基于《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》。

声明：本文内容旨在为医疗卫生等专业人士交流学习，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。

1、手术的时机

一项大样本观察性研究提示，近期发生的缺血性脑卒中尤其是9个月内的缺血性脑卒中与择期非心脏手术后严重心血管不良事件相关。该研究发现术前3个月内、3-6个月内、6-12个月内、12个月以上发生缺血性脑卒中/TIA的患者，在非心脏手术后30d内缺血性脑卒中再发生率分别为11.8%、4.5%、1.8%、1.4%；而无此病史者，术后30d内缺血性脑卒中发生率仅为0.1%。

因此所有缺血性脑卒中/TIA患者，推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。必须进行双联抗血小板治疗的患者，建议在完成3个月双联抗血小板药物治疗后再进行择期手术。若手术无法推迟，则至少在缺血性脑卒中/TIA事件1个月后进行。

对于明确存在血管狭窄的脑卒中患者，血管内支架植入术也是治疗的主要方式之一。症状性或无症状性颅内外脑动脉狭窄支架植入术后，通常建议连续使用双联抗血小板药物，治疗时间为1~12个月不等，此后长期进行单一抗血小板药物治疗；其中颈动脉支架后建议至少进行1个月的双联抗血小板治疗。

目前尚缺乏脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据，可参照冠心病冠状动脉支架的血栓栓塞风险分级推荐意见进行酌情处理，择期手术尽量推迟至支架植入1个月后进行。

而对于已行颈动脉内膜剥脱术的患者，建议在围手术期及术后长期进行抗血小板药物治疗；拟行非心脏手术前，建议由神经内科、神经外科、血管外科、麻醉科、外科进行多学科会诊，明确手术时机。

2、缺血性脑卒中/TIA围手术期再发风险评估

【推荐意见】

对于长期接受抗血小板药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，其围手术期停药后血栓栓塞的风险，可以按照下面的再发风险分级流程图进行风险分级；

对于有缺血性脑卒中/TIA病史且合并颅内外血管狭窄的患者，可申请相关外科、神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科等多学科会诊，形成非心脏手术时机、手术方案以及围手术期血栓栓塞风险的综合评估及处理意见。

Note

对于因缺血性脑卒中/TIA病史而长期服用抗栓药物的患者，在评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA风险时，可依据下述标准评估停药所致围手术期再发缺血性脑卒中/TIA的风险：指年缺血性脑卒中/TIA发生率，高危大于10%、中危为5%-10%、低危小于5%。

部分补充内容

对于拟行非心脏大手术的患者：

（1）若术前6个月内曾发生缺血性脑卒中/TIA，且颅外颈动脉狭窄大于50%（症状性狭窄），推荐在非心脏手术前进行颈动脉再血管化治疗，以降低围手术期脑卒中的风险。

（2）对于无症状性颅外颈动脉狭窄患者，即缺血性脑卒中/TIA发生已超过6个月或者未曾发生缺血性脑卒中/TIA患者，不推荐手术前进行预防性颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。

对于不合并颅内外责任血管狭窄患者：

（1）缺血性脑卒中/TIA发病时间3个月之内为高危；

（2）3个月以上患者可采用Essen卒中风险评分量表对围手术期卒中风险进行评估，评分越高复发风险越高。大于等于3分为围手术期卒中的中危人群，小于3分为低危人群。

心源性缺血性脑卒中/TIA患者

围手术期血栓栓塞风险分级及处理同非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤患者。

距离缺血性卒中/TIA发病时间越近，复发风险越高；发病3个月以内者列为高危，3个月以上者列为中危，未发生者列为低危。

这些患者同时要兼顾房颤本身的CHA2DS2-VASc评分,以风险分级较高的结果作为最终血栓栓塞风险分级结果。

非瓣膜性房颤的推荐意见对于接受长期抗凝药物治疗的房颤患者，其围手术期停药所致的血栓栓塞风险，可以用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级。

瓣膜性房颤的推荐意见

对于长期接受抗凝药物治疗的人工心脏瓣膜患者，围手术期停药可导致血栓栓塞风险增加。可以参照心脏机械瓣膜置换术后栓塞风险分级表进行风险分级,或请心外科、心内科、麻醉科进行多学科会诊。

脑静脉窦血栓形成

围手术期血栓栓塞风险分级及处理同VTE推荐意见：对于长期接受抗凝药物治疗的VTE或易栓症患者，其围手术期停药所致血栓栓塞风险，可以按照围手术期血栓复发与形成的风险分级表进行风险分级，或请内科会诊。

排版|麦麦

审核|梓霖

来源|苹果派医生