部分型17a羟化酶缺陷女性成功活产

豫见生殖专栏介绍

近年来，国内外生殖医学领域学术研究十分活跃，而阅读文献是临床医生的必修课，也是了解前沿知识的重要途径。为使各位同道更好地理解生殖医学相关文献的创新点和主体思想，妇产医典携手郑州大学第三附属医院生殖健康医院管一春教授团队推出【豫见生殖】学术专栏，定期翻译整理国内外生殖医学领域的研究进展，拎出文献研究最核心内容，精准发力，帮助大家快速了解并掌握文献精粹。

译者荐语

本病例报告《部分型17a羟化酶缺陷女性成功活产：两例病例报告》以独特而深入的视角，探讨了罕见遗传疾病——部分型17a羟化酶缺陷对女性生育能力的影响及应对策略。通过精心呈现的两例成功案例，一例自然妊娠的奇迹与一例辅助生殖技术的成功应用，不仅展示了现代医疗技术在复杂生殖健康挑战中的卓越成效，也深刻揭示了多学科协作在提升患者生活质量、实现生育梦想中的不可或缺性。

报告作者以严谨的科研态度，详细记录了患者的临床特征、诊断过程、治疗方案及妊娠管理策略，为同行提供了宝贵的实践经验和理论参考。这不仅是对医学边界的一次勇敢探索，更是对生命奇迹的深情颂歌，激励着更多医疗工作者在遗传病与生殖健康领域不断前行，为更多患者带去希望与光明。

案例一

一名27岁的女性以婚后未避孕未孕5年合并复发性卵巢囊肿为主诉于2019年首次就诊，她在16岁时首次来潮，随后月经周期不规律。在没有进行进一步检查的情况下，开始服用口服避孕药维持月经周期，这也进一步掩盖了她的真实症状。

随后因不孕症的原因，我们对其进行了输卵管造影检查，结果显示双侧输卵管通畅。后因监测卵泡发育和检测激素水平，发现排卵障碍及在排卵前孕酮（P4）水平异常升高至19nmol/L，提示需要进一步检查。

患者身高158厘米，体重61公斤，体重指数（BMI）为24.4kg/m²，血压为115/69mmHg。体格检查显示乳房发育TannerIV-V期，阴毛稀少，外阴女性化，阴蒂正常。阴道检查显示子宫略小于正常大小，卵巢有多个囊肿，未触及大阴唇或腹股沟的肿块。

基于患者的病史和表现，进行了激素和生化指标的检测，结果显示AND、T、17-OHP及COR水平异常降低，且P4和PRL水平升高。FSH、LH、E2、DHEAs及24小时尿游离皮质醇、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺水平未见异常。盆腔超声未发现异常，肾上腺CT成像显示左侧肾上腺增生。

患者的核型为46,XX，基因诊断发现CYP17A1基因中存在复合杂合错义变异c.887T大于C（p.I296T）和c.1304T大于C（p.F435S），提示患者可能诊断为部分型17α-羟化酶缺乏症（CAH）。其伴侣经检查精液分析正常。

了解病情后，患者希望通过自然怀孕来实现受孕。为了备孕，给予早晨服用泼尼松5mg，晚上服用2.5mg激素替代治疗，目的是抑制ACTH和P4水平。

在泼尼松治疗两个月后，患者月经周期及卵泡发育恢复正常。在月经周期的第四天开始卵泡监测，至月经第13天，右侧卵巢出现优势卵泡。月经第18天，卵泡发育成熟，月经第19天超声提示已排卵。在围排卵期进行同房，最终患者自然受孕，成功妊娠，并在39周+4天时产下一名女婴（体重3,250克，身长47厘米）。

案例二

2019年，一名32岁的女性（染色体核型为46,XX）因月经紊乱和不孕症来到我院就诊。该患者自月经初潮后，月经稀发，间断应用人工周期维持月经来潮。

患者身高157厘米，体重58公斤，BMI为23.5kg/m²，血压为127/81mmHg。腋毛和阴毛相对稀疏，妇科检查未发现阴道或外生殖器异常。阴超显示卵巢增大并呈多囊样改变。输卵管造影显示双侧输卵管阻塞，因此建议患者行IVF助孕治疗。

根据患者的具体情况，采用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂方案进行控制性卵巢刺激（COH），并通过血清激素水平和阴超监测卵泡的发育情况。

患者每天注射重组促卵泡激素（rFSH）、人绝经期促性腺激素（HMG），并根据卵泡发育情况添加重组黄体生成素（rLH），直到至少有3个优势卵泡直径大于18毫米，随后给予250毫克重组人绒毛膜促性腺激素扳机，并在扳机后36小时进行经阴道超声引导下穿刺取卵术。

患者本周期共获取了17枚卵子，2PN14枚，2枚优质卵裂期胚胎进行了冷冻保存，其余胚胎培养至囊胚期，最终形成5枚囊胚冷冻。

在卵巢刺激过程中，患者的血清孕酮（P4）水平持续升高（11.99-32.19nmol/L）。孕酮水平异常升高与较低的胚胎着床率相关，因此所有胚胎均被冷冻保存。

随后，患者转诊至内分泌科进行进一步诊断和治疗。激素检测显示睾酮（T）、17-羟基孕酮（17-OHP）、雄烯二酮（AND）、皮质醇（COR）和脱氢表雄酮硫酸（DHEAs）水平降低，而孕酮（P4）和泌乳素（PRL）水平升高。促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、促肾上腺皮质激素（ACTH）及24小时尿游离皮质醇、醛固酮（ALD）、肾上腺素（AD）、去甲肾上腺素（NRE）或多巴胺（DA）水平无异常。

生化指标结果显示：24小时尿量1.63升；24小时尿钾38.72mmol/24h；24小时尿钙2.22mmol/24h；24小时尿氯129.08mmol/24h；24小时尿钠130.88mmol/24h；24小时尿磷13.30mmol/24h。

患者基因分析显示CYP17A1基因存在复合杂合变异c.1396G大于A（p.E466K）和c.1459-1467del（p.Asp487-Phe489del），前者为首次发现，且通过MutationTaster和PolyPhen-2分析预测为致病性突变，后者在文献中已被确认为致病突变。这些基因检测结果与部分型17α-羟化酶缺乏症（17-OHD）导致的先天性肾上腺皮质增生症（CAH）的诊断相符。

在明确诊断后，通过口服泼尼松（早晨2.5mg，晚上5mg）抑制孕酮的产生，经过3个月的治疗，血清孕酮水平降至3.34nmol/L。

随后对患者进行口服戊酸雌二醇6mg/天的子宫内膜准备。当在准备过程的第19天经阴道超声显示子宫内膜达到7毫米的厚度后，加用了阴道黄体酮凝胶90mg/天及口服地屈孕酮片10mg，每天两次的黄体支持，并移植1枚囊胚。

移植后第14天，β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）检测呈阳性，移植后30天，经阴道超声确认为单胎妊娠，孕龄为6周。患者最终在40周+3天时通过剖宫产顺利分娩一名健康女婴（体重3400克，身长45厘米）。产褥期无并发症，新生儿出院时状况良好。

结论

本文中两例病历，第一例病历首次报告了部分型17-OHD女性通过自然妊娠实现活产。第二例病例中发现了CYP17A1的新突变。诊断为部分型17-OHD的患者进行适当的治疗最终可以带来令人满意的生殖结局。自然妊娠或ART助孕技术，结合适当的内分泌治疗可以使这些患者成功妊娠。及时诊断和规范治疗可以让这些女性实现妊娠。

郑州大学第三附属医院生殖健康医院主治医师。现任河南省妇幼保健协会生育保健专业委员会青年委员。毕业后一直从事生殖医学临床、教学、科研工作。多次参加国内外学术会议进行交流学习。主持河南省医学科技攻关计划1项，参与省部级项目3项，发表SCI及中文核心论文多篇。

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