急性缺血性脑卒中的评估与诊断

脑血管病分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病，急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国新发卒中的69.6%～72.8%。最新数据显示，我国急性缺血性卒中患者在住院期间的病死率为0.5%，并发症的发生率为12.8%。病后3个月的病死率为1.5%～3.2%，1年的病死率为3.4%～6.0%；病后3个月致残率为14.6%～23.1%，1年的致残率为13.9%～14.2%。病后3个月卒中复发率为6.5%，病后1年卒中复发率为10.3%。

由此可见，急性缺血性脑卒中及其并发症可能会导致许多患者出现残疾甚至死亡，严重危害人类健康。因此，抢救患者前进行评估与诊断格外关键，为后续的抢救提供了重要信息。

急性缺血性脑卒中的评估和诊断包括以下几方面：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

一、病史、体格检查及病情评估

1、病史采集医生询问患者症状出现的时间最为重要，如果在睡眠中起病，应该以最后表现正常的时间为起病时间。其他包括：神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2、一般体格检查与神经系统检查评估患者的气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3、采用卒中量表评估病情严重程度目前，美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）是国际上最常用的量表，用于快速、标准、量化地评估神经功能缺损的程度。

近年来，研究者们设计了一系列院前卒中严重程度的评估工具用于预测大血管闭塞性卒中，如快速动脉闭塞评估量表（RapidArterialOcclusionEvaluationscale，RACE）和洛杉矶运动量表（LosAngelesMotorScale，LAMS）等，其对大血管闭塞性卒中的预测效能良好。

二、脑部病变和血管病变检查

1、脑部病变检查

所有疑似急性缺血性脑卒中的患者在第一次到达医院时都应接受紧急脑成像评估，而后再进入治疗流程。

（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内机械取栓治疗有一定的参考价值。

（3）常规MRI：常规MRI在识别急性小梗死灶及后循环缺血性卒中方面明显优于平扫CT。其可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需要碘造影剂。

（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）、水抑制成像、梯度回波序列（gradientechosequence，GRE）、磁敏感加权成像（susceptibilityweightedimaging，SWI）等。

DWI在症状出现数分钟内即可发现缺血灶，并可早期确定病灶大小、部位与时间，尤其对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感，因此及时完善DWI可能对于轻型卒中患者的病因判断及治疗转归具有积极意义。

GRE/SWI可发现CT不能显示的微出血灶，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。

PWI可显示脑血流动力学状态。

2、血管病变检查

颅内外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内机械取栓治疗时机。

常用检查包括颈部动脉超声、经颅多普勒（transcranialDoppler，TCD）、磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）、高分辨磁共振成像（high-resolutionmagneticresonanceimaging，HRMRI）、CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）和数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）等。

三、实验室检查及选择

1、对疑似卒中患者应进行常规的实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做以下检查：

（1）血糖、肝肾功能和电解质；

（2）心电图和心肌缺血标志物；

（3）全血计数，包括血小板计数；

（4）凝血酶原时间/国际标准化比率和活化部分凝血活酶时间；

（5）氧饱和度。

注：推荐所有患者只需在静脉溶栓前测定血糖。由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的概率低，因此若患者没有既往相关疾病病史或显著出血倾向，静脉溶栓治疗不应因等待血小板或凝血检查结果而被延误。

2、部分患者在必要时可选择的检查有：

（1）毒理学筛查；

（2）血液酒精水平检测；

（3）妊娠试验；

（4）动脉血气分析；

（5）腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；

（6）脑电图（怀疑痫性发作）；

（7）胸部X线检查；

（8）根据临床判断需要的其他检查。

四、诊断标准

国际疾病分类规定，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断缺血性卒中。

注：多数短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）患者症状不超过0.5～1.0h。

急性缺血性脑卒中的诊断标准见表1。

表1：急性缺血性脑卒中的诊断标准

五、病因分型

当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5型。

但是中国缺血性卒中分型（Chineseischemicstrokesubclassification，CISS），对TOAST分型进行了改良，分为大动脉粥样硬化、心源性栓塞、穿支动脉疾病、其他病因和病因不确定5个亚型，并在大动脉粥样硬化型病因中提出了发病机制分型。

六、诊断流程

急性缺血性卒中诊断流程应包括如下6个步骤：

1、是否为卒中？排除非血管性疾病。

2、是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性卒中。

3、卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。

4、能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？

5、评估是否存在恶性大脑中动脉梗死、压迫脑干的大面积小脑梗死等，需要请脑外科会诊协助处理的临床情况。

6、结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型），指导患者个体化分层管理。

急性缺血性脑卒中是一种严重危害人类健康的疾病。通过早期评估与准确诊断可以迅速启动治疗，减少脑组织损伤，降低患者的致残率和死亡率。患者发病后，要及时将其送往医院，经过专业人员的合理评估和准确判断后，快速制定出更适合患者的抢救方案。未来随着医疗技术的不断进步和对疾病的认识更加深入，可能会有更多患者的病情有好转的希望。

参考文献：

中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(06)：523-559.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221

编辑|麦麦

排版|麦麦

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