黄体破裂，保守or手术？如何快速制定急诊处理策略？

卵巢黄体破裂是女性排卵并发症之一，可发生在育龄期女性的各个年龄段，但25~35岁的已婚或有性生活的女性为高发人群，诱因包括性交、剧烈运动或创伤、先天性凝血功能异常或口服抗凝血药物。破裂多见于右侧卵巢，卵巢黄体破裂出血量多少不一，若出血较少，破口可自行闭合；若出血多，可导致晕厥，甚至休克，危及生命。目前对卵巢黄体破裂的诊治，尚缺乏一致性共识。近期发布的《卵巢黄体破裂诊治中国专家共识（2024年版）》旨在为规范化诊治卵巢黄体破裂提供临床思路。本文对共识要点进行整理，以飨读者。

一、临床表现

1、症状

推荐意见1：卵巢黄体破裂的典型临床表现为黄体期急性下腹痛，多为单侧，患者常能明确疼痛开始的时间，且破裂时疼痛最明显，就诊时可有不同程度缓解。腹腔内出血时可伴有恶心、呕吐等消化道症状（推荐级别：2A类）。

2、体征

（1）一般情况

腹腔内出血较多时，患者可有贫血貌甚至出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。

（2）腹部检查

可有患侧下腹压痛。出血较多时，腹部叩诊移动性浊音呈阳性。

（3）妇科检查

子宫颈举痛及摇摆痛阳性，患侧附件区可触及肿块，边界欠清，触痛明显。未婚女性可行肛门检查，表现为患侧附件区肿块及压痛。

推荐意见2：先天性凝血功能异常或口服抗凝血药物的患者容易出现卵巢黄体破裂，且易复发（推荐级别：2A类）。

二、辅助检查

1、血清孕酮（P）及血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定

·血清孕酮测定是判断黄体期的常用检测方法，P＞16nmol/L提示本周期有排卵且检查时为黄体期，若P＜16nmol/L，提示本周期无排卵。·血清hCG是鉴别妊娠相关疾病的重要指标。

2、血常规、凝血功能测定

·血常规：卵巢黄体破裂伴腹腔内出血，可导致血红蛋白下降，定期监测血红蛋白变化是判断疾病严重程度及进展的重要方法。·凝血功能监测评估：基线凝血功能评估指标包括血小板计数、凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原水平。若大出血可出现弥散性血管内凝血（DIC），表现为血小板和纤维蛋白原下降、纤维蛋白降解产物上升。

3、妇科超声

·卵巢黄体破裂的诊断中起着至关重要的作用。·超声图像黄体通常表现为圆形或类圆形的肿物，囊壁厚，且囊壁有丰富的血流信号，类似于异位妊娠的“火环征”外观，临床上要与之鉴别。若黄体破裂，患侧卵巢和子宫周围可见游离的液性暗区。·分泌期子宫内膜呈均匀的中、高回声，厚度存在个体差异，平均约12mm，偶尔可达15mm。

4、盆腔CT

·急性腹腔内出血CT表现：腹腔内高衰减的游离液体，“前哨凝血块征”为附件区的急性血凝块，是确定腹腔内出血部位的常用标志。·破裂的直接征象：黄体局灶不连续。·增强CT：造影剂外渗是黄体破裂的标志，也是需要手术干预的重要预测因素。

5、盆腔磁共振成像（MRI）

MRI只适用于血流动力学稳定的患者。增强MRI可见黄体结构清晰壁厚、不规则，囊内有T1等信号及高信号内容物。

三、诊断与鉴别诊断

1、诊断依据

患者既往接受抗凝治疗或出血性疾病的病史、黄体期典型的临床表现、体征及影像学检查。

2、鉴别诊断

推荐意见3：卵巢黄体破裂的诊断主要依据典型临床表现及影像学检查，如黄体期，剧烈活动或性生活后，突发的局限于一侧的急性下腹痛，超声表现为患侧附件区壁厚的无回声，有典型的“火环征”表现。卵巢黄体破裂伴有腹腔内出血时，子宫周围可见液性暗区（推荐级别：2A类）。

推荐意见4：影像学检查首选妇科超声检查，必要时可行盆腔CT检查。盆腔MRI只适用于血流动力学稳定的患者，不作为常规推荐检查。对于不能明确诊断者，行腹腔镜探查是诊断卵巢黄体破裂的金标准（推荐级别：2A类）。

四、治疗

推荐意见5：卵巢黄体破裂的治疗方式应注重个体化，多数患者可选择保守治疗的方式。对于腹腔内出血增加、生命体征不稳定、血红蛋白进行性下降或保守治疗失败的患者，应在抗休克的同时积极手术治疗（推荐级别：2A类）

1、保守治疗

适应证：①血流动力学稳定及临床状态良好。②腹痛症状缓解：急性腹痛症状通常在破裂24h后缓解，腹痛症状无明显缓解是病情恶化的标志。③血红蛋白浓度稳定。④超声或盆腔CT提示无明显的腹腔内出血或出血无明显增加。⑤有随诊条件。

（1）抗纤溶治疗

排除先天性或获得性出血性疾病后可应用氨甲环酸止血治疗。

（2）抗生素治疗

建议个体化分析，对于盆腔积血吸收缓慢，病程时间较长的患者，预防性应用抗生素可以防止盆腔积血引起的细菌性腹膜炎。

抗生素的使用，建议根据药敏检查结果给药。药敏检查结果回报前，可根据经验用药，以β-内酰胺类抗菌药物为主的广谱抗生素，如二代或三代头孢菌素抗菌药物静脉滴注。或者喹诺酮类抗生素与甲硝唑联合的给药方案。

推荐意见6：保守治疗过程中监测指标：①生命体征变化。②腹痛变化：患者急性腹痛症状通常在囊肿破裂24h后缓解，腹痛症状无明显缓解是病情恶化的标志。③血常规：若血红蛋白浓度进行性下降提示腹腔出血较多，需及时手术止血；若白细胞升高，可予抗生素预防感染。④超声和CT：腹腔内积血无明显变化或减少，可以继续观察，否则需手术治疗（推荐级别：2A类）

2、手术治疗

手术原则是完整切除出血的卵巢黄体，同时最大限度地保留正常的卵巢组织。

适应证：①生命体征不稳定，出现休克症状。②血红蛋白浓度进行性下降。③保守治疗失败，如保守过程中出现腹痛加重、腹腔内出血增多或生命体征不稳定的患者。④临床病情稳定，但合并其他有指征的手术（如输卵管积水，输卵管绝育等），可同时进行。

（1）术前准备

持续生命体征监测，开放2条以上静脉通路，备血，输血，留置导尿管并记出入量，纠正休克，积极组织多学科抢救，有条件的医院可术中进行腹腔内回收式自体输血（SAT）。

（2）抗休克处理

①监测生命体征，做好抢救记录。②及时补充血容量，尽早建立中心静脉通路，监测中心静脉压，指导输血输液。③血压低时应用升压药物及正性肌力药物，改善重要器官功能。④血气分析，及时纠正酸中毒。⑤防治肾衰，少尿时应快速补液，监测尿量。⑥保护心脏，出现心衰时应用强心药物，及时改善心功能。

（3）手术术式

术中探查整个盆腹腔，明确出血部位。及时行卵巢黄体剥除，剥除的黄体送冰冻病理检查。

推荐意见7：手术可选择腹腔镜或开腹手术，手术过程中要尽力保护卵巢功能（用非创伤性抓钳钳夹卵巢组织，避免剥离过深，剥离至卵巢门时要谨慎操作，避免损伤卵巢血供），推荐使用可吸收线缝合卵巢创面，尽量避免使用能量器械（推荐级别：2A类），尤其有生育要求的患者。出血停止后再进一步清理腹腔内积血，有条件的医院且患者无禁忌证，可行SAT。

五、卵巢黄体破裂的急诊管理流程

推荐意见8：卵巢黄体破裂是妇科常见急腹症之一。急诊患者生命体征是最重要的检查，要引起足够的重视。对于生命体征不平稳的患者尽早展开抢救，是保证抗休克治疗成功的先决条件。另外，多学科协作是不可缺少的诊疗步骤。（推荐级别：2A类）

六、预防复发及生育力保护

推荐意见9：黄体破裂为卵巢排卵并发症，对于凝血功能障碍或接受抗凝药物治疗的患者，复发风险较高，此类患者应采用积极的预防复发措施及生育力保护（推荐级别：2A类）。

推荐意见10：可口服短效避孕药抑制排卵，减少卵巢黄体破裂的复发。女性生育力保存的主要技术包括胚胎冷冻、卵子冷冻及卵巢组织冷冻（推荐级别：2B类）。

参考文献：中华预防医学会生殖健康分会，中华医学会科学普及分会.卵巢黄体破裂诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(5)：535-540.

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