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鲁永鲜教授：了解盆腔器官脱垂和压力性尿失禁

我国尿失禁的患病率一直处于较高水平，其中，压力性尿失禁（SUI）是女性尿失禁的主要表现亚型。我国成年女性尿失禁的患病率随年龄增长而增高，给广大女性和老年人群带来了很大的困扰。世界尿失禁周是由国际尿控协会（ICS）为了在世界范围内提高尿失禁防治的健康意识于2009年发起设立，旨在为尿失禁患者提供专业的帮助。在世界尿失禁周期间，妇产医典特别联合妇科泌尿及盆底领域专家进行一系列主题活动，本期邀请到鲁永鲜教授对盆腔器官脱垂（POP）的治疗方法进行解析。

妇产医典：鲁教授您好，请您介绍一下什么是盆腔器官脱垂和压力性尿失禁，两者有着怎样的关系？

鲁永鲜教授：盆腔器官脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI）在20年前可能大家还比较陌生，但是现在随着人口老龄化，这两个问题变得日益突出。盆腔器官脱垂主要是一种老年性疾病，涉及女性盆腔内多个器官，包括前方的尿道、膀胱，中间的子宫和后方的直肠。阴道前壁是指膀胱或由于耻骨子宫颈、尿道周围韧带的强度下降或损伤而引起的阴道前壁的膨出或脱垂；后壁膨出或脱垂是由于直肠及会阴体周围的筋膜强度下降而造成的直肠由阴道后壁膨出（直肠脱垂）或小肠在阴道后穹窿突出于阴道（肠疝）；阴道顶端脱垂包括子宫及穹窿脱垂，主要由子宫主韧带和骶韧带松弛损伤而导致子宫下垂或整个子宫脱出。总体来说，这些情况统称为盆腔器官脱垂。

尿失禁同样也是一种老年性疾病，分类包括压力性尿失禁、混合性尿失禁和急迫性尿失禁。其中，压力性尿失禁最为常见，并且手术治疗效果显著。

压力性尿失禁主要发生在绝经后至老年期，产后也可发生一过性或持续性尿失禁。绝经后女性体内雌激素水平下降，导致尿道粘膜及其粘膜下疏松结缔组织萎缩导致尿道关闭压下降。当膀胱充盈时，轻微的动作如咳嗽、大笑或运动都会造成不自主的漏尿。重度压力性尿失禁患者的生活质量受到显著影响，在轻微活动时都会漏尿，患者经常被尿液打湿裤子，并需常年使用护垫。

盆腔器官脱垂与压力性尿失禁之间有着密切的关系，两者存在共同的致病因素。在膀胱膨出或阴道前壁膨出的患者中，约40%同时伴有压力性尿失禁。有的患者最初出现压力性尿失禁症状，当阴道前壁进一步膨出或脱垂致膀胱完全膨出时，尿失禁症状可能会减轻或消失，甚至出现排尿困难，但在膀胱回纳后，症状又会重新出现。这是因为尿道在膀胱膨出时受到折叠和暂时性的梗阻，手术后梗阻消失，压力性尿失禁的症状又会显现，因此也被称为隐匿性尿失禁。

盆腔器官脱垂中，绝大多数都是以阴道前壁或膀胱为主，占70-80%。这种脱垂常伴有阴道前壁尿道段的膨出，而出现临床上的尿失禁症状。目前的各种脱垂复位手术，虽然纠正了盆腔脏器解剖位置的改变，但如果没有单独针对尿失禁进行手术，术后反而凸显了压力性尿失禁的问题。

妇产医典：盆腔器官脱垂诊断和评估的方法有哪些？

鲁永鲜教授：评估盆腔器官脱垂的方法既简单又复杂，要做到精准评估和有针对性的治疗并不容易。首先，盆腔器官脱垂是一种明显可见的情况，不像胃下垂或肾下垂那样需要通过影像学检查才能诊断。盆腔器官脱垂患者通常会自觉有异物从阴道脱出，医生也能通过目测及临床检查发现。

在临床上，我们最常用的评估方法是盆腔器官脱垂定量分度法，即POP-Q评分。POP-Q是PelvicOrganProlapseQuantification的简称，是一种对脱垂很好的量化系统。

POP-Q评分系统使用6个点和3条线来描述前、中、后盆腔脱垂的情况：

前盆腔脱垂：由Aa与Ba点反映。

中盆腔脱垂：由C和D点反映。

后盆腔脱垂：由Ap与Bp点反映。

这6个点以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点，这些点相对于处女膜的位置变化来量化脱垂程度。3条线分别指阴道长度（TVL）、生殖道裂孔（GH）和会阴体（PB）的长度，我们也称之为“九宫格”评估法。

通过这种方法，我们可以明确不同部位的脱垂情况。例如，前壁的Aa和Ba点脱垂，说明是阴道前壁膨出；后壁的Ap和Bp点脱垂，说明是阴道后壁膨出；如果C点脱垂，则说明是子宫或切除子宫后的穹窿脱垂。

此外，阴裂的大小与脱垂也有很大关系，尤其是经阴道分娩过的产妇和老年女性，由于组织松弛和盆底肌衰弱，如阴裂大，则更容易发生脱垂。

POP-Q评分是最简单的临床评估方法。如果需要进一步细分，例如是否伴有尿失禁或直肠膨出，还可以通过咳嗽漏尿试验、尿动力、超声影像学进行测量。对于更复杂的情况，例如其它类型的尿失禁、尿瘘、粪失禁、肠疝或其他特殊部位的复杂脱垂，也可以使用核磁共振（MRI）来进行更详细的检查。需要注意的是，通常只有在临床高度怀疑复杂情况时才会使用核磁共振进行检查。

这些方法综合起来，可以帮助我们全面评估盆腔器官脱垂的程度、范围和对病人生活质量的影响，从而制定合适的治疗方案。

妇产医典：什么类型的患者容易发生压力性尿失禁？盆腔器官脱垂合并压力性尿失禁需要一起治疗吗？

鲁永鲜教授：压力性尿失禁主要发生在阴道前壁尿道段膨出的患者中，当阴道前壁和尿道段，尤其是尿道段发生膨出时，患者容易合并压力性尿失禁。

关于是否需要同时治疗盆腔器官脱垂和压力性尿失禁，治疗方案需要根据具体情况来决定。如果患者被诊断为膀胱膨出，且压力性尿失禁达到中度或重度，我们通常会建议对脱垂和尿失禁同时进行手术治疗。这样可以一次解决多个问题，减少手术创伤、麻醉、时间和费用。

对于轻度压力性尿失禁的患者，我们需要反复测试和评估尿失禁的具体原因及其对生活质量的影响。在患者同时存在膀胱膨出者，需要检查评估患者是否存在隐匿性尿失禁。如果轻度尿失禁对患者生活质量影响不大，可以先处理膀胱膨出，手术之后3个月根据尿失禁严重情况再行尿失禁的治疗。

年轻及轻度压力性尿失禁患者，尤其是那些一过性尿失禁且不需要使用护垫的，可以首先考虑保守治疗。压力性尿失禁只有在膀胱充盈时受到压力才会发生漏尿，通过生活方式干预、盆底物理治疗、药物治疗和激光治疗等方法来改善症状，以减少漏尿事件的发生。

对于中度和重度压力性尿失禁，手术治疗效果显著且患者满意度高。DeLancey于1994年提出的中段尿道吊床及尿道高活动性理论认为，腹压增加时中段尿道闭合压上升是控尿的主要机制之一。根据这一理论，Ulmsten等于1996年发明了尿道中段无张力性悬吊手术（tension-freevaginaltape，TVT）治疗压力性尿失禁，临床上取得了非常好的效果并在全世界得到了广泛的应用。

总的来说，压力性尿失禁和盆腔器官脱垂的手术治疗都是选择性手术，不像宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等手术那么紧急。手术方案应由在盆底疾病诊治方面有过专门的培训和有丰富的临床经验医生来选择和实施。除了客观评估，还可以使用各种症状问卷来量化患者的症状，从而帮助决定是在脱垂手术时选择同时或一步治疗还是术后3个月出现影响生活质量的尿失禁症状再行手术治疗，也称为两步治疗法。无论怎样，术前都需要和病人有充分的沟通，所以也叫选择性手术治疗。