使用自裁网片的子宫骶骨固定术，手术过程这2个要点需注意！

编者按：1994年DeLancey提出在水平方向上女性盆底支撑结构的“三水平”理论，Ⅰ水平（顶端支持）由骶主韧带复合体支持子宫、阴道上1/3，Ⅱ水平（水平支持），即阴道中段的侧方支持，包括盆腔筋膜腱弓、阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜，Ⅲ水平（远端支持）主要是耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。

三个水平是连续、相互依存的，手术治疗盆底功能障碍性相关疾病时，一般三个水平都要兼顾。其中，Ⅰ水平是最重要的盆底支撑结构，Ⅰ水平损害主要的主要影响为发生子宫脱垂、穹隆脱垂等阴道顶端脱垂性疾病，甚至阴道前壁脱垂也多与Ⅰ水平相关。目前，常用的阴道顶端悬吊术式包括骶前固定术、骶棘韧带固定术、宫骶韧带悬吊术和髂耻韧带固定术等一些其他术式。北京大学第一医院陆叶教授在本文中主要对骶前固定术适应证、禁忌证、手术要点和改进及手术疗效进行分析。

一、骶骨固定术

1.定义

骶前固定术（骶骨固定术）是利用人工合成的网片将阴道顶端或子宫缝合固定于第一骶椎椎体面的前纵韧带上，是中盆腔缺陷的修复术式之一，既可以是切除子宫后的阴道骶骨固定术，也可是保留子宫的子宫骶骨固定术。

2.适应证

盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020版）中提出骶骨固定术的适应症包括：

①有症状的穹隆脱垂POP-Q分期Ⅱ期以上；

②POP术后顶端复发（有症状，且POP-Q大于等于Ⅱ期）；

③初治的中盆腔缺陷为主的POP-Q分期Ⅲ期以上，特别是性生活活跃的年轻患者。

3.禁忌证

骶骨固定术的禁忌症主要包括：生殖道急性感染期，未完成生育，严重全身疾病或虚弱无法耐受手术者，严重盆腹腔粘连（多次手术史），骶骨畸形，结缔组织病，严重糖尿病（未控），长期口服激素免疫抑制剂，放疗后等。

4.疗效

一般骶骨固定术可以经腹，也可以经腹腔镜。经腹手术对顶端支持的成功率约78%-100%，脱垂复发再手术率约4.4%，经腹腔镜手术对顶端支持的成功率约94.4%，脱垂复发再手术率约6.2%。

5.并发症

相关研究显示，骶骨固定术的并发症有：侵蚀和暴露（0-12%），出血、血肿（3%），肠梗阻（1.1-9.3%），术后压力性尿失禁（8-80%），尿潴留（4.7%），膀胱损伤（3-10%），直肠损伤（1.3%），骨髓炎（少见），疼痛（少见）。

6.手术步骤

①识别骶前区、右输尿管及右侧髂血管解剖；

②分离阴道膀胱间隙、阴道直肠间隙及直肠右侧旁间隙和骶前间隙；

③切除子宫或宫体（保留子宫者无需此步骤）；

④镜下或经阴缝合阴道前壁及后壁网片（切除子宫者）；

⑤保留子宫者在右阔韧带打孔将网片一页从后方向前方牵出，分别缝合阴道前壁和后壁网片；

⑥在第一骶前无血管区缝合“Y”网长臂网片至骶骨前纵韧带上；

⑦关闭腹膜，使网片完全腹膜化。

二、腹腔镜下骶骨固定术

1.优点

腹腔镜下骶骨固定术优点有：解剖部位暴露清晰；术后治愈率高，复发率低；阴道内网片面积小；对性生活影响小；侵蚀暴露率低；术后疼痛少；住院时间缩短、恢复快；维持正常的阴道轴向。故骶骨固定术曾被认为是治疗中盆腔缺陷的金标准术式。

2.腹腔镜下骶骨固定术注意事项

①注意避开骶前血管；

②缝合在骶1位置最合适；

③网片一端固定在骶前，一端固定在阴道顶端或宫颈；

④骶前缝合用不可吸收线，缝合足够多；

⑤阴道端网片缝合时不可穿过阴道壁；

⑥完全腹膜化（可吸收线）；

⑦网片不可太大张力。

3.骶正中动静脉

骶前血管很丰富，骶1前血管相对偏少，越往下，血管越密集。因为血管变异，目前骶正中动静脉包括偏右型、居中型、偏左型三种类型。有关前骶正中动静脉的文献报道，骶骨中线偏左型约31.25%，骶骨中线型约12.5%，骶骨中线偏右型约56.25%，需根据以上位置选择合适的缝合位置。一般认为，骶骨岬下方1~4cm内、水平宽度约15mm间的矩形区域内为无血管区，可在此区域内进行骶前固定缝合。但有时在临床上会遇到一些体型偏胖、骶前右侧缝合固定偏困难的患者，可以将缝线穿透血管后方组织进行固定。

三、腹腔镜下改良的保留子宫的骶骨固定术

关于保留子宫的骶骨固定术网片放置方法，临床常用的“Y”网，网片需从宫颈前方穿过阔韧带至后方，由于缝合在宫颈前方的“Y”网臂垂直于阔韧带，因此，进行腹膜化时很有困难。另外一种临床常用方法是用两片自裁网片，一片缝合在子宫后方固定于骶骨前，另一片缝合在子宫前方，并从子宫前方穿过阔韧带至后方固定于骶骨前，这样就导致有前后两片网片重叠至骶骨前方。由于保留子宫的骶骨固定术一般为全腹腔镜下进行，将网片完全腹膜化较难（子宫前网片穿过阔韧带位置），陆叶教授团队对其进行改良，通过腹腔镜和阴式联合，使用自裁网片（T型），短臂包绕缝合在宫颈（阴式），长臂送入盆腔（腹腔镜）。

1.病例

（1）病史：

患者，女，50岁，主因“发现阴道脱出物3年，加重1年”就诊。

既往史及月经婚育史：既往体健，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史。平素月经规律，5天/23-25天，量中，痛经（-），末次月经2021.1.3，G3P1，顺产。

（2）查体：

POP-Q评分：

（3）诊断：子宫脱垂Ⅲ期（宫颈延长），阴道前壁膨出Ⅲ期，阴道后壁膨出Ⅱ期

（4）手术过程及要点：由于本患者宫颈明显延长，先部分切除宫颈，并保留充足的阴道壁，用于宫颈成型；然后用10×15cm的网片自行裁剪成“T”型，长臂送入盆腔，短臂包绕缝合在宫颈上；保留的阴道壁覆盖在残留宫颈表面，宫颈前后唇分别缝合，在宫颈两侧打结，宫颈成型完成。

腹腔镜下，沿骶韧带内侧打开骶前腹膜；助手协助，上推子宫至宫颈距阴道口6-8cm位置，并将子宫维持在该固定位置，使网片保持较小张力；提拉网片长臂，用不可吸收线在骶1前缝合、固定2-3针。缝合腹膜，盆腔腹膜化。

2.优点

改良的保留子宫的骶骨固定术的优点有：

①使手术更容易；

②网片完全腹膜化更容易；

③可同时解决宫颈延长；

④经济优势；

⑤无Y网时的替代方式。

四、几种顶端悬吊术式比较

骶前固定术、骶棘韧带固定术、宫骶韧带悬吊术这三种临床常用的阴道顶端悬吊术式各有特点，对比如下。

专家简介

陆叶

北京大学第一医院妇产科副主任，医学博士，主任医师，硕士生导师

北京医学会妇科泌尿与盆底重建学分会常委

北京医学会妇科内镜分会委员

北京医学会妇产科分会青年委员

中国医药教育协会妇科专委会常委

中国整形美容协会女性生殖整复分会常务理事

中华预防医学会妇女保健分会产后保健学组副组长

中国妇幼保健协会盆底康复专业委员会常务委员

中国妇幼保健协会宫内疾病防治专业委员会常委

医促会妇女保健分会盆底微整形学组委员

中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员

中国整形美容协会科技创新与器官整复分会理事

北京妇幼保健与优生优育协会理事

本文由妇产医典整理自北京大学第一医院陆叶教授在“第十届北大医学妇产国际论坛暨母胎医学研究新进展”会议上的授课视频，经陆叶教授授权发布。

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