赵淑萍教授：压力性尿失禁的管理

我国女性尿失禁的患病率一直处于较高水平，其中，压力性尿失禁是女性尿失禁的主要表现亚型。我国成年女性尿失禁的患病率随年龄增长而增高，给广大女性和老年人群带来了很大的困扰。世界尿失禁周是由国际尿控协会为了在世界范围内提高尿失禁防治的健康意识于2009年发起设立，旨在为尿失禁患者提供专业的帮助。值此世界尿失禁周之际，妇产医典特邀青岛大学附属妇女儿童医院赵淑萍教授对压力性尿失禁的管理进行介绍分享。

一压力性尿失禁概述

尿液的储存及排泄是通过膀胱、输尿管、逼尿肌、内括约肌、外括约肌和尿道的协调活动来实现的。压力性尿失禁（SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。

（一）压力性尿失禁的病理生理

压力性尿失禁主要分为尿道高活动型与尿道固有括约肌障碍型两种类型。压力性尿失禁发病的病理生理学机制包括：膀胱颈及近端尿道下移，尿道固有括约肌功能下降，尿道黏膜的封闭功能减退以及支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等。

（二）压力性尿失禁的危害

生理方面：尿失禁可导致会阴区皮疹，外生殖器官受摩擦破溃或炎症、尿路感染等问题。

心理方面：尿失禁患者因需穿戴卫生巾及纸尿裤，身体常有异味，常伴有焦虑、自卑、无助、抑郁等不良情绪。

社交方面：尿失禁患者因担心身体异味、害羞等原因影响社会生活及交往，因此压力性尿失禁常常被称作“社交癌”。

二压力性尿失禁诊断与评估

（一）症状评估

对下尿路症状（LUTS）、胃肠道和神经系统症状的全面评估，评估内容包括尿失禁持续时间、发病频率、发病因素、液体摄入量、日常活动量、尿垫使用情况以及伴随症状等。评估时应注意其他因素引起的尿失禁、药物使用情况、手术史、妇科及神经科相关病史和排便史。

建议使用以患者为主导的调查问卷客观评价尿失禁对生命质量的影响。

（二）体格检查

一般情况：检查患者的一般状况、认知及活动能力。

全身检查：查看患者腹部有无手术瘢痕、肿块、压痛部位及尿潴留体征；双下肢有无水肿。

专科检查：查看外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；评估女性激素的状态，阴道黏膜是否有萎缩；阴道口是否有狭窄、发炎等；肛门指诊检查肛门括约肌完整性、肌力及有无直肠膨出。

神经系统检查：包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。

压力试验：患者取仰卧位，连续用力咳嗽数次或做Valsalva动作，漏尿为阳性，多由尿道内括约肌功能障碍造成。

指压试验：将中指、食指放入阴道，指尖位于膀胱、尿道交界处两侧，向前上方抬高膀胱颈，用力咳嗽，观察漏尿情况（注意勿压迫尿道，避免出现假阳性）。

棉签试验：患者取膀胱截石位，将一个消毒的细棉签插入尿道，使棉签前端处于膀胱和尿道交界处，分别测量患者在Valsalva动作前后棉签棒与水平线之间夹角的变化。用于评估尿道的活动度。尿道活动定义为患者处于膀胱截石位时尿道再水平方向有超过30°的位移。出现尿道活动提示为简单的SUI，抗失禁手术更容易成功。

（三）辅助检查

有尿失禁症状的女性在开始治疗前，需通过尿常规、尿培养或其他方式筛查泌尿系感染，同时建议通过超声进行残余尿测定。

1小时尿垫试验：使用尿垫在一段时间内或在体育锻炼过程中测量漏尿量，可用于量化尿失禁的严重程度。尿垫试验虽为客观评价指标，但可能会受到主观因素的干扰；因此在检查过程中，严格监督患者完成试验所需的饮水、行走、体位变化、诱发动作，才能尽可能保证检查的准确性。

尿动力学测试：适用于下尿路梗阻、排尿困难、尿潴留、不能自行排尿、尿失禁、各种神经源性膀胱患者病因的诊断以及是否具有手术治疗指征，也可以用于判断治疗后的效果。尿动力学测试有助于辅助确认诊断、预测治疗结果或促进患者咨询期间的交流。最简单的尿动力学评估形式是尿流测定法，其中残尿量（PVR）、最大尿流量（Qmax）、排尿体积和曲线形状是需要评估的最重要的几个方面。

盆底表面肌电图：肌电是神经肌肉微弱电信号的集合，生物电变化可由表面电极引导、放大、显示和记录所获得，神经肌肉早期的功能障碍表现为肌电信号的异常，表面肌电是早期筛查的工具，用于区分肌肉损伤类型，表面肌电图检查技术是肌电生物反馈治疗技术的基础。

盆底超声：1980年代以来，超声检查已用于评估尿失禁和盆底，且有腹部、经阴道、经直肠、会阴和经尿道等不同成像手段。在超声下，膀胱颈和尿道很容易观察，且可以在休息、紧张、咳嗽和盆底收缩期间等不同状态下进行测量。在SUI诊断中评估的参数包括膀胱颈活动度或下降、尿道-膀胱角和尿道旋转等。超声还可以提供与治疗后症状持续存在相关的下尿路症状和盆底解剖学变化的信息。

膀胱镜检查：若患者出现镜下血尿、急迫性尿失禁急性发作或反复发作、复发性尿道感染、妇科术后怀疑瘘或异物残留、怀疑有膀脱颈梗阻、膀脱肿瘤和膀脱阴道瘘等情况时，需考虑进行膀胱镜检查。

三压力性尿失禁的治疗

（一）生活方式干预

指导患者减轻体质量，尤其是体质指数（BMI）＞30kg/m2者；告知患者戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料；避免或减少腹压增加的活动。

盆底肌训练（PFMT）可作为SUI、UUI、MUI的一线治疗方法，可单独进行或与膀胱锻炼、生物反馈以及电刺激一起进行以增强治疗效果。经盆底肌训练后所有患者症状及生活质量均有不同程度的提高；能否正确掌握盆底肌肉的收缩，以及训练能否持之以恒，是决定训练效果的关键因素。在专业人员教育和监督下开展的个体化盆底肌训练优于自我进行的锻炼。

（二）物理治疗

物理治疗方法主要针对神经、筋膜和肌肉3个方面来改善症状，治疗方法包括电刺激、磁刺激、激光、射频、水疗、热疗和冲击波等。

1、电刺激+生物反馈治疗：针对I类肌、II类肌特点进行低频电刺激，同时通过主被动结合训练（触发电刺激）和可视化的生物反馈训练，协同增强盆底肌肉力量，提高尿道闭合压，从而改善控尿能力。

2、磁刺激：作用于盆底肌肉群与盆腔神经，可刺激盆底肌收缩，促进盆底血液循环，增加肌纤维募集数量，恢复受损神经，提高神经对肌肉的控制能力，调节神经活动，从而改善排尿功能。

3、射频技术：射频作用于人体靶组织，会引起组织中的电子、离子定向或涡旋运动以及极性分子的高频振动产生热效应，热能转化成生物能。当温度达到40-45℃时，可有效刺激成纤维细胞分泌胶原蛋白；胶原蛋白线性回缩改善韧带筋膜的松弛状态，提升筋膜及韧带的弹性和强度。同时可促进盆腔区域血液循环，改善细胞功能和组织代谢功能；促进治疗区域的小神经、小血管的新生，促进糖原分泌，提升乳酸杆菌浓度，改善阴道内环境；同时还能够使阴道壁褶皱增多，增加黏膜厚度和阴道壁组织弹性。

4、二氧化碳激光技术：CO2激光治疗通过阴道粘膜的微剥脱、汽化作用及深层结缔组织的加热作用，达到消炎消肿，改善组织微循环、促进新陈代谢，破坏病变组织、加速组织再生能力。

其作用原理是“局灶性光热作用”通过点阵激光产生阵列样排列的微小光束,作用于组织后,形成多个三维立体柱型结构的微小热损伤区,每个微小损伤区周围都有未损伤的正常组织,角质细胞可以迅速爬行,使其很快愈合。可使胶原纤维和弹力纤维重新排列,使Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维含量接近正常比例,使组织结构发生改变,恢复弹性，形成更具弹性且更厚的固有层，阴道紧缩、阴道对尿道支持作用增强，尿道关闭压提高、漏尿减轻。

（三）药物治疗

SUI目前缺乏理想的治疗药物。阴道局部用雌激素制剂短期内可以缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状，但不能彻底治愈，而且长期单独使用它治疗SUI，并没有这样的适应证，也缺乏高质量研究证据。

（四）手术治疗

非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者以及重度SUI患者可选择手术治疗。手术治疗术式包括尿道中段悬吊带术、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等手术，盆腔器官脱垂伴有SUI需行盆底手术者，可同时行抗SUI手术。

手术方案强调个体化，应告知患者可选择的手术方式及每种方式的利弊和风险、手术所需时间、住院时间、可能发生的并发症及并发症处理，同时，应考虑患者的生育计划，由医师和患者共同决定手术方式。

对于SUI合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者，应慎重选择抗尿失禁手术。

术后随访：推荐术后6周内至少随访1次，建议长期随访，随访过程中必须观察和记录近期和远期并发症

四总结

尿失禁是影响女性健康和生活质量的一个重要社会问题，其诊断和治疗应遵循标准化临床路径、流程。ICI和NICE建议将非手术治疗作为UI的一线治疗，射频治疗、激光治疗等方法作为SUI的保守治疗方法展现出良好的治疗效果和应用前景。手术治疗中，尿道中段悬吊术是治疗SUI的金标准。

主任医师，二级教授，博士生导师。青岛大学附属妇女儿童医院妇科中心主任,首席专家。

社会兼职：中国医师协会微无创协会委员、中国妇幼保健协会盆底专委会副主委、中国医师协会妇科肿瘤分会委员、中国女医师协会健康管理专委会副主委、山东省医师协会肿瘤分会副主委、青岛市医学会妇产科分会主任委员等。

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]