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李力教授:产科合并症、并发症的临床管理思考

百尺竿头又一年,回顾2023,无论是国际会议的承办权、顶级期刊的中国声音抑或是中国研究崭露世界舞台,妇产科领域硕果累累。值此岁末之际,妇产医典特别策划2023年度妇产科学术盘点栏目——医典回眸,与各位妇产科同道回眸学术经典,展望未来发展!本期邀请我国妇产科领域知名专家、陆军特色医疗中心李力教授就2023年产科合并症、并发症的管理进行年度学术盘点。

据世界卫生组织统计,在全球范围内每天有超过1000个妇女死于妊娠合并症/并发症,且大多发生在发展中国家。妊娠合并症是指妊娠前或妊娠期间发生的非妊娠直接引起的疾病,不一定随妊娠终止而消失,如合并心血管疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病等;妊娠并发症是指随妊娠而出现,在妊娠期发病,如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝等。具有合并症/并发症的孕产妇如果不能及早得到处理,极易发展为危重孕产妇。妊娠合并症/并发症不仅关系到孕产妇本身及胎儿/新生儿的健康,还会影响子代成年期疾病的发生,并且是孕产妇及围产儿死亡的重要原因。有效控制妊娠合并症/并发症的发生、发展,保障危重孕产妇安全,降低孕产妇死亡率,改善母婴结局,是妇产科医生的重点工作目标。

一、妊娠合并症/并发症发生率及产科问题

七次人口普查显示,我国人口持续呈现为"三升"(即老龄人口规模、家庭户总量、总抚养比持续上升)和"三降"(即育龄妇女规模、出生人口、劳动年龄人口持续下降)的趋势。继2015年二胎政策的开放,二胎话题备受关注。

2019年全国人口与家庭动态监测调查显示,有生育二孩及以上计划的妇女,仅不足半数实现了再生育。2021年三胎政策实施后,出生人口也并未增长;虽然2023年出生人口有902万,但人口自然增长率为-1.48‰。

尽管如此,产科医生的临床压力并没有降低,2006年—2016年,女性平均初婚、初育年龄分别从23.6岁、24.3岁推迟到26.3岁和26.9岁,20岁—34岁女性在婚比例从75.0%下降到67.3%。全球范围内20%的女性直到35岁后才生育她们的第一个孩子。

随着女性生育年龄的延后,妊娠合并症和并发症发生的风险随之增加,2015年—2020年间,全球孕产妇死亡率每年平均下降不到3%,此后死亡率基本没再下降。自2000年以来,包括塞浦路斯、希腊和美国在内的8个国家的孕产妇死亡率甚至有所上升。

2020年孕产妇死亡人数数据表现出了广泛的地域性差异,约70%发生在撒哈拉以南非洲,在乍得、尼日利亚和南苏丹,情况严重到每100名婴儿诞生就有至少一名孕产妇死亡。

导致孕产妇死亡的原因有很多,如产后大出血、子痫前期、不安全堕胎、感染引起的并发症等。此外,孕产妇接受的护理水平和质量以及经济状况等都可能带来死亡风险。世界卫生组织提出,几乎所有孕产妇死亡都是可预防的。

2022年我国孕产妇死亡率为15.7/10万,婴儿死亡率4.9‰,其中非直接产科原因导致的死亡,超过了直接产科原因导致的死亡,妊娠合并心脏病、脑血管疾病的死亡原因顺位上升至第2位和第4位,也可见部分肿瘤合并妊娠的死亡报告。虽然孕产妇死亡率与既往相比有所下降,但如何进一步降低孕产妇死亡仍然是产科医生的一大挑战。

二、妊娠合并症/并发症的影响因素

随着产科疾病谱的变化,危重孕产妇给产科带来了新的挑战,也对产科医生如何识别首发症状,积极评估处理,保障母婴健康提出更高的要求。尽管当下产科分娩率涨消不平衡,时而忙闲不均,当我们始终在“雷区”中前行,作为产科的医务人员应当随时有准备应急的意识,重视围产期保健、积极推广围产保健新技术、尽早识别孕产妇的异常状况、加强产科危急重症抢救的培训及演练、关口前移做好预案、及早联合多学科团队介入,这些均是降低孕产妇死亡的重要措施。有关妊娠合并症/并发症的诊断与鉴别诊断在临床工作中务必重视。

1、异位妊娠

在妊娠早期异位妊娠常与月经延后以及部分内科症状相混淆,首诊不一定在妇产科,容易误诊,各地均有死亡病例的出现,主要是内出血性休克时失去抢救机会。

异位妊娠可能被误诊为妇科其他疾病,如黄体破裂、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、尤其是出血性输卵管炎,少见部位如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠等异位妊娠更易误诊。

因此需要注意的是对于未婚有性生活的女性,当出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻里急后重等症状就诊于内外科时必须请妇产科会诊;仅有或无停经史或有少许阴道出血,无明显腹痛,不宜盲目保胎;在预约人工流产,术后检查未见绒毛时,务必送病理检查,术后需要严密观察。

2、子宫破裂

子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂,是妊娠晚期急腹症常见病因之一,可直接危及母儿生命。散在信息显示,从常见的晚期妊娠子宫破裂到中期妊娠子宫破裂再到子宫后壁近宫角处的破裂,子宫破裂临床表现多样,且缺乏特异性,对其识别的难度也在增加,因此需要重视有子宫手术史的孕妇,包括剖宫产、子宫肌瘤(腺肌瘤)剔除术后、多次人工流产手术史、子宫穿孔等;子宫破裂的发生是渐进性的,其临床表现可以是没有腹痛或者在妊娠的任何时段出现无法解释的腹痛;疼痛与休克不成比例;腹部膨隆与妊娠月份不相符合;腹肌紧张;胎心减慢,监护异常或听不到胎心等。早期识别、及时诊治将对改善妊娠结局,保障孕产妇安全起到关键作用。

3、妊娠期高血压疾病及相关并发症

子痫前期和子痫是妊娠期特有并严重危害母婴安全的疾病,指南和教科书均十分关注。脑血管意外是导致妊娠期高血压疾病患者死亡的首要原因,脑血管意外占妊娠期高血压疾病患者的0.58%,而死亡率高达17%。子痫前期和子痫患者脑血管意外包括脑出血和蛛网膜下腔出血、脑血栓形成和脑栓塞,以脑出血多见,其发病主要是受血管内皮细胞受损的影响,血管管壁大量的纤维蛋白样物质沉积,毛细血管的通透性增强,机体血压骤升时,增加了脑血管的内压,从而导致破裂出血好发于分娩时。

颅内夹层动脉瘤的破裂多发生在妊娠20周至产后6周,发病率为2.5~4/10万。研究认为,妊娠合并颅内夹层动脉瘤的出血期在妊娠各阶段的占比为妊娠早期10%,中期30%,晚期60%,妊娠期血流动力学和激素变化促进了颅内动脉瘤的形成、生长和破裂。

主动脉夹层的病死率很高,妊娠合并主动脉夹层诊断困难,预后极差,致死率极高,孕妇死亡率约为30%,胎儿死亡率约为50%。最常见的临床症状为胸痛,也有上腹痛者,位于胸骨后或胸骨旁,部分患者伴有背部放射性疼痛。随着夹层分离的扩展延伸,疼痛可呈现转移性。发生率可达80%~90%,多为突发撕裂样剧痛,也可隐痛,持续时间长,阵发性加剧。不典型症状则表现为胸闷、上腹部不适、颈部疼痛及乳房胀痛等。其心电图缺乏特异性改变。主动脉夹层动脉瘤撕裂影响到冠状动脉时可有心电图ST-T改变、心肌缺血甚至心肌梗死改变。

对于子痫前期血压增高明显时,平稳降压对患者十分重要,但任何处理仍然代替不了适时终止妊娠。对于糖尿病合并子痫前期者,需要警惕糖尿病对于血管的伤害。子痫前期/子痫可以发生在妊娠的任何时期,产后也不能放松发生子痫的风险。

4、妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞症

妊娠生理特性本就易使孕妇血液处于高凝状态,结合妊娠子宫压迫盆腔静脉和雌孕激素水平上升等危险因素,妊娠女性相关血栓栓塞性疾病的患病风险是非妊娠女性的4~5倍。VTE的发生与许多危险因素相关,包括(1)VTE或VTE史:包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等;(2)存在与VTE发病相关的合并症:活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等;(3)暂时性危险因素:妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等;(4)产科及其他危险因素:VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。有高危因素时在妊娠期和分娩后更加应当引起重视。

5、其他

妊娠期处于免疫机能降低的时期,更加容易受到疾病的侵扰,自身免疫性疾病的发病也会夹杂在其他疾病发病的过程中,需要提高对其的关注度。“炎症风暴”带来的临床不典型症状,以高热较为多见,因此需要关注疾病的演变过程,从而防止疾病进展对母婴造成伤害。对辅助生殖技术后妊娠者,需要对母亲有充分的评估,谨防合并症,如结核、有马凡氏综合征多胎妊娠者等带来分娩风险的加大,产科工作应当有如履薄冰意识,方能守住底线。

三、妊娠合并症/并发症的产科临床管理

2017年以后,国家卫健委发布了多个可操作性的文件,在医疗政策改革的推动下,这些政策法规促进了产科质量控制的管理,以及局部转诊中心的建立。对于基层的援助和专家的下沉,为基层留下了种子医生,十年住院医生毕业后教育的培训,也为基层输送了人才。

依托产科质量控制机构,开展局地的危重孕产妇死亡病例个案和抢救成功案例的总结分析,找出成功的经验和失利的教训,提高了产科质量和救治的水平。突发事件抢救的演练和复盘培训,为提高高危孕产妇的救治成功创造了条件。

使用统一的孕产保健手册,制定孕前孕期保健指南,规范孕产保健的检查,及时发现异常及时处理,及时转诊和开展多学科的会诊,为危重孕产妇提供了健康保障。

每个肩负孕产妇接产的单元,都应加强管理,管理的学科带头人需要有奉献和风险意识,健全本单位救治的思维导图及SOP,各种危急重症需要备有一病一册的蓝本,不断培训,入眼入脑入心入肌肉,才能在风险到来时应对自如。

但目前也有发展不平衡的区域,主要存在的问题,可能在于对于育龄期夫妇的健康教育还有待提升,女性的自我保健意识也有待加强,孕前检查的重视度仍显不足,产科医生的全科意识也有待提高,疾病诊疗进展的更新仍有提升的空间。未来信息化时代中产科的大数据,信息化的综合管理,远程家庭中的预警监控还有许多的处女地。产科工作者需要不断提升自身的业务水平和服务意识,才能更好的为孕产妇保驾护航。

四、新年寄语

龙年已至,春天到来,伴随祖国的日新月异的发展,希望龙年我们能够迎来生育的新曙光,产科领域还有许多临床困惑有待解决,分娩启动、早产的防控,子痫前期病因探讨,产后出血的预防等等,都需要基础医学研究的专家和产科的同道们共同努力,深入探讨产科相关疾病的发病机制和诊治策略。临床工作中每个产科医护人员都应有和谐快乐的工作环境,我们可以为每个孕产妇,每个家庭,每个孩子搭建温馨高质量的全过程、整链条的,安全的保障。大数据信息化时代的到来,AI技术的渗透,教学的立体化,将会拓展更多医学科研和临床创新发掘的新领域,必将助力产科进一步发展。

新的一年,我们产科领域的同道们会一如既往、孜孜不倦、倾心深耕地追踪前沿,推陈出新,为孕产妇提供安全、舒适、便捷、有保障的生育服务,在迎接新生命的进程中砥砺前行,为完成健康中国2030和“两纲”的目标而努力。

·医学博士,博士生导师,教授,主任医师。陆军军医大学,陆军特色医学中心全军计划生育优生优育技术中心主任。

·上海市遗传咨询专家委员会委员、重庆市高危妊娠监控组专家,国家毕业后指导委员会委员,评估专家组成员,国家教育部学位评审专家,国家自然基金二审评委,中国全国专业标准化技术委员会委员、国家遗传咨询能力建设专家委员会委员、国家继续教育委员会统筹专业委员会委员、多省市科研课题评审专家、中华医学会妇产科分会九、十常委,十一届委员、中国医师协会第三届妇产科分会委员,全军妇产科专委会常委、中国优生科学协会副会长,科普专业委员会主委、中国医促会常务理事、妇产科分会副主任委员、围产营养代谢学分会主任委员,全国医疗事故鉴定专家等任职。重庆市等级医院评审专家、大坪医院伦理委员会委员、生殖伦理委员会主任委员,产前诊断伦理委员会主任委员、教学督导专家组长。

·享受军队特殊津贴。全国第二届杨崇瑞妇幼卫生先进个人,妇产科好医生-林巧稚杯先进个人,全国巾帼建功先进个人,全国“三八”红旗手,全国军民共建计划生育先进个人,中西医结合学会突出贡献奖、解放军总后勤部优秀共产党员,全军育才“金、银奖”获得者,重庆市有突出贡献的中青年专家,重庆市十佳“三八”红旗手,第三军医大学“三明”教师。

·主持国自然基金12项,国家973子课题1项,重庆市自然基金1项,发表SCI及论文400余篇,获重庆市科技进步一等奖1项,二等奖3项,重庆市教学成果一等奖1项、军队医疗成果二等奖1项。

·杂志任职:中华围产医学杂志编委、中国计划生育与妇产科杂志、实用妇产科杂志副主任编委、中国实用妇科与产科杂志、中国妇幼保健杂志、中国生育健康杂志、重庆医学杂志、中国妇幼健康研究杂志、中国妇产科临床杂志、现代妇产科进展杂志、发育杂志、妇产科与遗传(电子版)、中华妇幼临床杂志(电子版)、中华产科急救杂志(电子版)常务编委和编委等。

·主编专著《实用生殖医学》、《简明妇产科学》、《妇产科学实验室诊断》、《家庭孕育计划和产后避孕》等主编;《妇产科综合征》,《妇产科治疗学》、《妊娠期高血压疾病》、《孕产妇风险筛查评估与诊治管理教程》等副主编,《分娩学》、全国本科教材《妇产科学》六-九版编委全国长学制《妇产科学》副主编、

·全国《妇产科学》器官系统教材副主编》。

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