血管性认知障碍的临床特征、诊断评估与管理

在临床中，以脑卒中为代表的脑血管性疾病，除了引起运动、感觉、视觉和吞咽障碍外，还会导致焦虑、疲劳等人格行为改变，以及记忆下降、注意下降、反应迟钝、失语等血管性认知障碍。血管性认知障碍可以发生于任何年龄、任何类型脑血管疾病，尤其是老年人更加易感。下面就让我们从临床特征、诊断评估与疾病管理这三个方面一起了解一下血管性认知障碍吧。

一、临床特征

血管性认知障碍的症状通常在严重的脑血管病后急性起病，也可以在数次轻微卒中后缓慢出现。患者的临床特征主要与认知损害严重程度及其是否影响日常活动的独立性有关，需要根据个体情况进行分析。

1、局灶性高级皮层功能障碍

当脑血管病累及大脑皮质的特殊功能区时，临床表现为经典的皮质综合征，主要类型包括运动性失语、感觉性失语、失读症、失写症、失用症、命名性失语以及Gerstmann综合征等等。

2、卒中后血管性认知障碍

卒中后患者的认知功能损害与病变部位有关，记忆损害可能很轻，而失语或执行功能损害较重。另外，也可以伴有强哭强笑、焦虑、抑郁、情绪不稳、淡漠或冲动等情感行为症状。

由于神经可塑性与卒中后康复的作用，患者的认知功能可能出现部分好转而呈波动性病程。但是多次卒中者，随着卒中发作，认知功能呈阶梯状下降。

3、脑小血管病性血管性认知障碍

脑小血管病患者血管性认知障碍的临床表现主要包括注意力下降、反应迟钝、言语缓慢，思考、计划、组织、抽象思维等执行功能减退。也可能伴有抑郁、情感淡漠、缺乏主动性、社会活动退缩、性格特征变化、情绪不稳等情感行为症状。

4、脑血管病相关的人格行为异常

脑血管病患者人格行为异常表现多样，主要包括情绪低落、缺乏愉快感、兴趣减退、情绪不稳、易激惹等抑郁焦虑表现。另外，还可能会出现淡漠、无主动性、犹豫不决等意志活动缺失表现，或者激越、强哭强笑、重复、冲动等人格改变。卒中后抑郁在脑血管病相关的焦虑抑郁中较为常见，可以发生在从脑血管病发病到康复全过程中的任何时期。

如果是老年患者，则更容易出现活动少、反应迟钝、对康复训练缺乏兴趣、对疾病的消极观念较多，部分老年患者治疗依从性差甚至拒绝治疗，从而导致疾病反复发作或经久不愈。

二、诊断评估

如果日常中怀疑存在血管性认知障碍，建议及时到医院就诊检查，由专业医生根据患者个体情况进行评估。首先需要进行完整的体格检查，包括神经系统查体，必要时行高级皮质功能评估。然后，可以遵医嘱进行认知功能评估、情感行为评估、神经影像学检查以及实验室检查，具体分析如下：

1、认知功能评估

主要包括简易精神状态检查(MMSE)或蒙特利尔认知评(MoCA)、针对血管性认知障碍特征性的数字广度测验(DST)、连线测试(TMT-A)、数字符号转换测验(DSST)、斯楚普测验(strooptest)、威斯康星卡片分类测验(WCST)、连线测试-B(TMT-B)，以及霍普金斯词语学习测验(HVLT)、失语成套测验(WAB)、词语流畅性测验(VF)、画钟试验(CDT)等。

2、情感行为评估

主要包括患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、患者健康问卷-2(PHQ-2)、抑郁自评量表、老年抑郁评估量表(GDS-15)、焦虑自评量表(SAS)、Hamilton抑郁量表(HAMD)、Hamilton焦虑量表(HAMA)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)、神经精神症状问卷(NPI)等。

9个抑郁常见症状中出现3个且包含1项核心症状，持续1周以上，可作为脑卒中后抑郁的症状标准。其中，健康问卷抑郁量表大于等于10和患者健康问卷大于等于2具有良好的诊断价值。但脑卒中后导致的失语、淡漠、认知损害等临床症状可能会掩盖和影响抑郁的诊断。

3、神经影像学检查

脑小血管病患者血管性认知障碍的临床表现主要包括注意力下降、反应迟钝、言语缓慢，思考、计划、组织、抽象思维等执行功能减退。也可能伴有抑郁、情感淡漠、缺乏主动性、社会活动退缩、性格特征变化、情绪不稳等情感行为症状。

4、实验室检查

需要进行血脂、血糖、尿酸、肝肾功能等血管性危险因素评估，除外甲状腺功能异常、维生素B12及叶酸缺乏、贫血等等可能会影响认知功能的躯体疾病。

5、其他辅助检查

根据脑血管病诊断要求，也可以选择进行CTA/MRA脑血管成像检查、动态心电图监测、动态血压、颈动脉超声等相关检查。

血管性认知障碍的诊断要点包括：(1)通过认知功能评估，明确存在认知损伤。(2)脑血管病与认知损害之间存在关联且具备下列特征之一：早期步态异常；早期尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状；人格和性格改变，或其他皮质下损害表现。(3)存在脑血管病定位一致、符合认知损害模式并足以导致认知严重程度的影像学改变。

如果同时满足(2)或(3)，则诊断很可能的血管性认知障碍；满足(2)但没有进行影像学检查，或者影像学改变不足以完全解释认知损害，则诊断可能的血管性认知障碍；如果影像学未见异常，则不能诊断可能的血管性认知障碍。

三、疾病管理

血管性认知障碍的疾病管理是针对患者的脑血管病、认知功能和情感行为的综合管理。可以在专业医生的指导下应用改善认知药物治疗和认知训练等非药物治疗。

血管性认知障碍的诊疗规范(2020年版)中推荐，盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂等可用于血管性认知障碍的治疗。如果是血管性轻度认知损害(VaMCI)，主要采取认知训练等非药物治疗方式。精神科常规治疗措施同样可以用于脑卒中后人格行为异常的对症治疗。

其次，血管性认知障碍的患者可能会出现失能、失智、人格行为改变等情况，对照护的需求较多，依赖性也比较强，需要通过医疗、照护及社会服务等各方面对患者及其照护者提供全程管理。

另外，也需要注意治疗和管理脑血管病及其危险因素人群。高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒等多重血管性危险因素人群、轻度认知障碍人群是重点防控群体，积极预防脑血管病可以明显降低血管性认知障碍发生的风险。

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