神经学界-专家访谈

阿尔茨海默病是一种起病隐袭、呈进行性发展的神经退行性疾病，临床特征主要为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。据世界卫生组织报告，目前全球约有5000万人患有痴呆症，其中阿尔茨海默病是最常见的类型，给无数患者及家庭带来沉重的负担。

9月21日是“世界阿尔茨海默病日”，为提高社会各界对阿尔茨海默病的重视，我们巢内神经学界也针对该疾病进行了系列专访。本文中我们采访了山西医科大学第一医院的李阳教授，李教授就痴呆患者的照护等问题进行了解答及阐述。

巢内神经学界：痴呆可能意味着较为沉重的照料负担，在对痴呆患者进行日常生活照护时，家属要注意哪些事项？有哪些方式可以改善患者生活质量？

李阳教授：痴呆，尤其是由阿尔茨海默病导致的痴呆，是一个病程迁延的疾病，可能会持续十年甚至更长时间。在这个时间段内，随着不同阶段痴呆症状的不同，照料的重点也会有所不同。我们可以按照病情的轻、中、重的程度来划分这段时间。

在轻度认知功能障碍或轻度痴呆阶段，特别强调以下三点：

1、早筛查、早诊断和早治疗：家属应该注意及时识别老年人可能存在认知障碍的迹象，寻求认知障碍专科的筛查和诊断。只有在早期诊断后，才能进行规范的长期治疗。

2、药物治疗：包括早期使用、联合使用、足量使用和足疗程使用。尽量在痴呆早期开始进行药物治疗，可以多靶点联合治疗，如胆碱酯酶抑制剂、美金刚和作用于肠道菌群的甘露特纳等，只有长期治疗才能延缓患者疾病的进展。

3、认知刺激：日常中要有意识地给予患者有效的认知刺激，在这个阶段，患者的日常生活能力尚未受损或仅受轻度损害。我们应该帮助患者维持和改善日常生活能力，尤其是使用复杂工具的能力，如处理财务、驾驶车辆和做一些家务等等。患者能做的事情，照料者尽量不要给予过度的替代性照顾。要鼓励患者自己料理工作和生活。

此外，建议患者多参加社交性活动，以维持认知活跃度。比如在社交场合多表达自己的思想，通过组织思维和语言表达，以锻炼认知功能。还可以考虑采用一些科学方法进行认知训练。

对于中度痴呆患者，他们的认知功能下降更为明显，日常生活能力明显减弱。在这个阶段，需要注意以下三点：

1、开展有效的陪伴：帮助患者应对日常生活中出现的各种障碍，提升患者的自信心和安全感，对于减少患者的精神行为异常会有较大的帮助。

2、防止走失：中度患者容易走失，需要采取多种措施来预防，如佩戴黄手环、定位设备等，及时将患者可能走失的情况通报给邻居和小区安保人员。当看到老人独自要走出小区的时候，要及时提醒家属，有助于预防患者走失。

3、培养良好的生活习惯：在中度阶段培养患者的生活习惯，包括定时吃饭、如厕和睡眠，这将为进入重度痴呆阶段提供基础。

在重度痴呆阶段，患者已经基本丧失了自理能力，需要特别关注以下方面：

1、关注日常行为：包括口腔卫生、营养状态、大小便情况、吸入性肺炎、压疮和血栓等并发症的预防。

2、关注精神行为异常：关注患者可能出现的精神行为异常，如激越攻击等行为。为预防和减少精神行为异常的发生，我们需要关注患者的BPSD诱发因素，如是否满足生理需求、是否有躯体不适和是否缺乏安全感，以减少BPSD的发生。

巢内神经学界：痴呆患者往往合并睡眠障碍，如何处理患者的睡眠障碍？

李阳教授：痴呆患者合并睡眠障碍是一个非常常见的情况。当患者出现睡眠障碍时，首要的处理方法是采用非药物干预措施，以改善其睡眠状态。只有在非药物干预措施无效时，才考虑使用少量的镇静和促眠药物。

非药物治疗方法包括以下措施：

1、关注患者的基础疾病：一些患者可能患有呼吸暂停、不宁腿综合症等基础疾病，这些问题需要得到治疗，因为它们会影响睡眠。

2、培养良好的睡眠习惯：在睡觉前的一段时间，患者应尽量避免饮用刺激性饮料，如茶和咖啡；营造一个舒适的睡眠氛围，进入卧室以后不要做一些和睡眠无关的事情。可以播放舒缓的音乐或使用具有镇静作用的熏香，以帮助患者尽快入睡。

3、制定良好的作息时间：我们要用生物钟帮助患者进行有规律的生活作息，白天增加体力活动，确保患者白天感受到不同的刺激，以保持大脑皮层的兴奋。同时通过适度的体力活动，使患者在夜间进入兴奋和疲劳的交替状态，有利于夜间的睡眠。同时，白天应尽量减少打盹的时间，因为白天的打盹可能导致睡眠的碎片化，尽管总睡眠时长可能足够，但质量却下降。

4、光照治疗：对于中重度痴呆患者，由于他们经常室内活动，缺少室外活动，因此需要注意给予强光和弱光的规律刺激。白天，特别是早晨六七点钟到晚上七八点钟，患者应接受一些正常的模拟日光照射，包括青白光和蓝白光，以帮助调节其生物钟。夜间应提供较暗的光线，以调节脑内褪黑素的释放，改善睡眠。

5、减少幻觉妄想的触发：对于一些重度痴呆患者，可能会出现幻觉和妄想，因此要尽量避免在患者的房间中存在可能触发这些症状的家具，如飘摆的衣架和窗帘。以免导致患者视幻觉，加重恐怖情绪。

如果上述方法效果不佳，需考虑应用药物进行治疗：

1、调整其他相关药物：对于那些正在接受其他药物治疗的患者，比如阿尔茨海默病的常用药物胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐，说明书上为了减少胃肠道副作用建议睡前服用，但是很多患者夜间睡前服用会导致睡眠质量的下降，因为其具有一定的皮层兴奋作用。对于这种情况，多奈哌齐完全可以改成早上使用。

2、褪黑素：可以改善痴呆患者的睡眠节律，减轻傍晚的精神激越、焦虑等症状。

3、镇静催眠药物：在必要的情况下，可以考虑加用短效的镇静催眠药物，以改善睡眠。然而，需要谨慎使用，避免长期使用，以减少药物对认知功能的损害风险。

巢内神经学界：有些痴呆患者合并有精神症状，如何处理？

李阳教授：睡眠障碍在某种程度上也是一种精神行为的障碍，严重者还会出现激越、攻击等精神障碍。精神障碍出现以后，首先要找出原因，可能的原因包括：

1、生理需求不满足：一些重度痴呆患者可能会因为生理需求无法满足而出现焦虑或烦躁，如想吃东西但不能得到满足。

2、躯体不适：由于重度痴呆患者可能无法准确表达身体不适，所以他们可能会通过烦躁或不安来反应身体的不适。

3、安全感不足：即使在痴呆症状加重的情况下，患者仍然有强烈的安全感需求。此时，照料者提供语言和肢体上的安慰，如拥抱和抚摸，可以增强患者的安全感。

处理方法：

1、针对上述原因，首先要尝试改善患者的生理需求、减轻躯体不适和提供安全感。这可能需要更多的关注和支持，以满足患者的情感需求。

2、为了减轻精神症状，可以尝试转移患者的注意力，让他们参与他们更喜欢的活动，以减少精神症状的持续存在。

3、如果非药物干预措施无效，可以考虑药物治疗。在使用药物时，应遵循以下原则：（1）选择新型的、耐受性较好的药物。（2）从小剂量开始逐渐增加药物的剂量。（3）如果症状有所改善，及时考虑撤药。

巢内神经学界：在照护痴呆患者的过程中，家属如何进行个人情绪调节？

李阳教授：在照护痴呆患者的过程中，家属（痴呆患者的照料者）面临较多压力。包括生理压力，比如患者较胖，家属需经常搬动患者，从而感到疲劳。更多的是心理负担、人际关系和经济方面的压力。以下是一些常见的感受：

1、悲伤：照料者（伴侣、父母、子女、朋友）可能会感到悲伤，因为随着痴呆患者的症状越来越重，可能会导致与其的亲密关系逐渐疏远。

2、负罪感：患者在疾病后期可能会出现一些激越攻击、责骂等行为，一次两次，照料者还会耐心的去解释，但是时间长了或者被严重攻击以后，照料者难免会出现责骂，甚至说“不照顾你了”“把你送到养老院去”等言论，过后可能会因对痴呆患者的不耐烦或某些言论的应对方式而产生负罪感。

3、愤怒：面对痴呆患者的不理解和激越、攻击等行为，照料者可能会对患者、医生甚至整个照料环境产生生气的情绪。

4、困惑：照料者可能会面临照料经验不足和应对痴呆患者异常行为的困境。

5、孤独感：在照料小孩时，随着孩子一天天长大，照料者会感到有盼头。而照料痴呆患者时，照料者可能会感到强烈的无力感，因为他们的照料任务可能会无休止地持续，而痴呆患者的状态可能会越来越差，但是预期寿命较长。照料者可能会付出较多精力，与社会脱节，丢失自己原来的社会关系，从而产生孤独感。

建议照料者采取以下三点措施：

1、让整个家庭都动起来：由多名家庭成员共同照料痴呆患者。家庭照料分为主要照料者和次要照料者，主要照料者多为伴侣，次要照料者为子女等。在患者轻到中度时，子女等次要照料者需要加入照料计划中，比如一周抽1-2天，完全由次要照料者替代主要照料者的照料，称为“喘息照料法”。好处为：（1）能让主要照料者得到“喘息”，能有一定的时间去做自己的事，维持自己的社交。（2）可以让痴呆患者习惯由多名照料者照料他的这种状态，避免在重度阶段过度依赖某一照料者。

2、增加社会资源：希望在专门的痴呆照料中心或家庭照料支持组织的牵头下，建设痴呆的家属联谊会或互助团体等。首先，通过大家互相之间交换照料的心得，使照料者可以得到照料技巧的提升。第二，还可以提供照料困难和情绪疏解平台，得到其他照料者共鸣。第三，在这种社会互助团体，还可以让痴呆患者进行相互交流，为患者提供一些认知刺激。

3、关注自己的情绪：如果照料者感觉自己缺乏兴趣，感到无力，注意力不集中，甚至对生活没有希望，有轻生念头等，一定要及时寻求心理方面的诊断。如果有心理情绪方面的问题，要进行心理支持，这样才能有效的减少照料者的情绪问题，也能更有效的、更好的去照料痴呆患者。

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