山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

山东省妇幼保健院郝宝珍，围绕“《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》2023版指南解读（二）”的主题进行了细致的讲解。

讲解内容主要从以下方面展开：

一、绝经的诊断及生殖衰老分期

1、绝经的诊断

绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经。

中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。40~45岁之间绝经称为早绝经。

2、生殖衰老分期

在生殖衰老的不同时期，症状具有阶段性特征，潮热出汗最常见于绝经过渡期晚期和绝经后期早期，绝经生殖泌尿综合征（GSM）在绝经后期发生率升高。

二、MHT的作用

MHT可全面解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题，其本质就是弥补增龄引起的卵巢功能衰竭而采取的一项治疗措施。在医生指导下应用MHT，可缓解绝经相关症状，延缓或避免中老年慢性代谢性疾病，改善并提高中老年女性的生命质量。

MHT必须遵循医疗规范，严格掌握适应证并排除禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，才能使绝经过渡期和绝经后期女性在低风险下获得最大受益。

三、绝经健康管理策略和MHT的指导原则

1、绝经健康管理策略

卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现，女性将经历月经改变直至绝经，并伴随多种绝经相关症状。绝经对心血管、骨骼、认知将产生持续的不良影响。绝经女性需要开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动和健康锻炼。中国幅员辽阔、地域差别大，结合各地的饮食习惯，基于《中国居民膳食指南（2022）》，建议：①合理饮食：多吃蔬果、奶类、全谷物、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，控糖（≤25~50g/d）、少油（25~30g/d）、少盐（≤5g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒烟、足量饮水（1500-1700ml/d）；②健康锻炼：每周规律有氧运动3~5次，每周累计150min，另加2~3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力（1类）。

2、MHT的指导原则

（1）MHT属医疗措施，启动MHT应在有适应证、无禁忌证、且绝经过渡期和绝经后期女性本人有通过MHT提高生命质量主观意愿的前提下尽早开始（1类）。

（2）对于年龄＜60岁或绝经10年内无禁忌证的女性，MHT用于缓解血管舒缩症状（VMS）、减缓骨质丢失和预防骨折的获益风险比最高（1类）。

（3）有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素（1类）。

（4）MHT必须个体化（1类）。

（5）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，只要有适应证、获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT（1类）。

（6）不推荐乳腺癌生存者全身应用MHT（1类）。

（7）当全身应用MHT不能完全改善GSM症状时，可同时加用局部雌激素治疗，仅为改善GSM时建议首选阴道局部雌激素治疗（1类）。

（8）雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感性，降低2型糖尿病发生风险（1类）。

四、MHT的适应证、禁忌证及慎用情况

1、MHT的适应证

（1）绝经相关症状

月经紊乱，VMS（潮热、出汗），睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠），疲乏无力，情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）（1类），躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A类），但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。

（2）GSM相关症状（1类）

GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及泌尿系统的症状及体征。生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿痛尿频和反复泌尿系统感染。

（3）存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1类）

高危因素包括：绝经尤其是早绝经，早发性卵巢功能不全（POI），脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史，维生素D及钙等营养摄入不足，低体重[体重指数（BMI）＜18.5kg/㎡]，缺乏运动，吸烟，过度饮酒等不良的生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物。

（4）过早的低雌激素状态——新增

如POI、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等。由于这类患者较正常绝经女性更早出现雌激素水平下降，其相关问题如骨质疏松症、心血管疾病、泌尿生殖道萎缩症状及认知功能减退的风险更大。因此，经评估后如无禁忌证应尽早开始激素补充治疗（HRT），并需要给予相对于MHT标准剂量较高的雌激素（2A类）。

要点：MHT是医疗措施，只有在适应证时才考虑应用。

2、MHT的禁忌证

（1）已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。

（2）原因不明的阴道流血：阴道流血病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。

（3）已知或可疑患有乳腺癌。

（4）已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。

（5）最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。

（6）严重肝肾功能不全。对于肝肾功能异常的患者，应用MHT时推荐经皮途径：若重复测定肝肾功能高于正常值的2~3倍，建议先行内科诊疗。

要点：评估存在MHT禁忌证者，不建议全身应用MHT。

3、MHT的慎用情况

（1）子宫肌瘤

雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全（2A类）。

（2）子宫内膜异位症及子宫腺肌病

建议子宫内膜异位症的绝经后期女性首选雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，且MHT过程中应密切随访，手术切除子宫的子宫内膜异位症女性开始MHT至少应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗2年（1类）。子宫腺肌病患者MHT是否加重病情或者增加恶变风险目前尚无相关证据，建议首选连续联合方案或替勃龙治疗。

（3）子宫内膜增生病史

子宫内膜增生不伴非典型性的患者在内膜转化后，应用MHT时需足量足疗程加用孕激素，首选雌孕激素连续联合方案，并按子宫内膜增生指南进行内膜监测随访。子宫内膜不典型增生者，无生育要求建议先行子宫全切除＋双侧输卵管切除术，术后可进行MHT，无明确证据表明此类无子宫患者进行MHT时需加用孕激素（2A类）。

（4）血栓形成倾向

所有围绝经期和绝经后期女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素、血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询。亚洲女性的静脉血栓风险相对较低。有血栓形成危险因素者采用经皮雌激素时血栓风险显著低于口服雌激素（1类）。

（5）胆石症

MHT可能促进胆囊结石形成，增加胆囊手术的概率，经皮雌激素和局部雌激素治疗，可避免药物的肝脏首过效应，对胆石症的影响相对较小，可能具有较高的安全性（1类）。

（6）免疫系统疾病

系统性红斑狼疮（SLE）：对于病情稳定或处于静止期的SLE患者，可在严密观察下行MHT，推荐首选经皮雌激素，以降低血栓风险。

类风湿性关节炎（RA）：尚未见MHT导致RA病情加重的文献报道，在治疗RA相关的骨质丢失时，可以使用MHT（1类）。

（7）乳腺良性疾病及乳腺癌家族史

乳腺良性疾病不是MHT的禁忌证，MHT不增加乳腺良性疾病恶变为乳腺癌的风险（2B类）。

MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险（2A类）。

（8）癫痫、偏头痛、哮喘

·MHT剂量的增加可导致癫痫发作的频率上升（2A类），缺乏MHT的直接证据。

·偏头痛原因很多，当治疗效果欠佳时，应警惕血栓。

·血雌激素水平的波动与偏头痛的发作密切相关，连续联合方案对偏头痛的发作影响最小（1类）。

·MHT可能增加哮喘的发作频率（1类）。

（9）血卟啉症、耳硬化症

·经皮雌激素通常不会引起血卟啉症发作（2A类）。在血卟啉症稳定期，可考虑放置左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）后加雌激素治疗。

·耳硬化症如需MHT，建议用药时加强随访，如无耳硬化症加重，可继续用药。人工镫骨置换术后MHT不增加复发风险。

（10）现患脑膜瘤

脑膜瘤与雌激素无关。现患脑膜瘤患者禁用孕激素。

要点：有MHT慎用情况的女性，应权衡利弊选择个体化的MHT方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。

五、绝经相关症状的治疗策略

1、血管舒缩症状（VMS）

（1）MHT

对于无禁忌证的女性，雌激素是血管舒缩症状（VMS）最有效的治疗措施，同时可改善睡眠障碍、情绪障碍等症状，提高绝经女性健康相关的生命质量（1类）。

（2）非激素治疗

主要用于有治疗诉求但存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑不愿意使用者。包括中成药或植物药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSIR）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI）以及可乐定、植物雌激素。此外，近年新上市或进入临床研究阶段的药物较多，如选择性神经激肽3受体拮抗剂对VMS等相关症状有一定的疗效，有望进入临床使用。

（3）非药物治疗

针灸、认知行为疗法、正念减压疗法、星状神经节阻滞、催眠等可能起到辅助作用。

要点：MHT是VMS最有效的治疗措施。

2、绝经生殖泌尿综合征（GSM）

（1）阴道局部使用雌激素

·改善GSM症状效果良好；有效预防反复尿路感染；减少尿急、尿频、膀胱过度活动症和尿失禁。

·须持续治疗；乳腺癌患者必须咨询乳腺科专家；长期用药应监测子宫内膜安全性。

（2）全身应用MHT

对阴道萎缩有效，但对复发性尿路感染，膀胱过度活动症和压力性尿失禁无明确疗效。

（3）阴道DHEA

可以减少阴道干燥和性交困难症状。

（4）阴道使用润滑剂和保湿剂

可以改善阴道干燥的症状，在性交过程中减少阴道不适。

要点：阴道局部雌激素治疗可改善中或重度阴道萎缩症状，预防反复尿路感染，减少尿急、尿频、膀胱过度活动症和尿失禁。

3、精神心理问题（焦虑、抑郁、易激惹、睡眠障碍等）

中重度VMS可导致睡眠障碍，MHT可以通过减少VMS导致的夜间觉醒次数进而改善睡眠（1类），各种类型的MHT均能改善绝经过渡期和绝经后期女性的慢性失眠症。

MHT单雌激素方案或雌激素联合孕激素方案可以改善绝经过渡期和绝经后期女性的情绪障碍。有限的数据显示，替勃龙在改善绝经过渡期和绝经后期情绪低落、抑郁等症状方面更有优势，且不增加乳腺密度（2A类）。

尚无临床证据支持单用MHT治疗抑郁症。

4、其他躯体症状

绝经相关症状涉及多个系统，部分女性表现为躯体症状并反复出现，同时伴有焦虑和抑郁情绪。常见症状有胃肠道症状（吞咽困难、口苦咽干、咽部异物感、便秘等）、呼吸循环系统症状（胸闷、气短、心悸、心慌等）、假性神经系统症状（肌肉麻木、皮肤异常感觉等）、肢体疼痛（腰背痛、肌肉关节痛等）。

出现躯体症状时应首先在相关专科就诊，排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，可进行MHT（2A类）。如果症状缓解不满意，需返回专科重新进行评估或多学科协作诊疗。

5、绝经过渡期异常子宫出血

绝经过渡期是异常子宫出血（AUB）的高发时期，在围绝经期女性的所有妇科疾病咨询中，AUB占70%以上。在中国14家医院妇科门诊40~60岁患者绝经相关特征的调查中，76.5%患者在月经变化过程中出现绝经相关症状。常见绝经相关症状包括：乏力、易激动、失眠、骨关节和肌肉痛、潮热、抑郁、头晕、心悸、头痛、感觉异常等，需要加强问诊，筛出患者。

在绝经过渡期AUB诊疗中，要综合考虑绝经相关症状的治疗。

六、总结

1、绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降和缺乏导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年女性的慢性疾病，改善其健康水平和生命质量。

2、MHT是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案，MHT优先选择天然或最接近天然的雌孕激素。

3、利用最好的证据让MHT使用者最大化获益，并每年定期重新评估，特别应注意到60岁以下和60岁以上启动MHT具有本质上的不同。

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