每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第五轮）

“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第五轮第二讲，颜磊教授围绕“宫腔粘连与内膜保护”进行了讲解。

一、宫腔粘连的定义

宫腔粘连（IUA）指因为各种因素造成子宫内膜基底层损伤，在创伤愈合过程中，子宫内膜表面形成纤维粘连带，造成宫腔部分或完全闭塞。

二、宫腔粘连的临床表现

宫腔粘连的主要临床表现有月经异常（通常是闭经或月经过少，淋漓不尽）、腹痛/痛经、不孕等，对生育的影响有反复种植失败、复发性流产、稽留流产和产科、新生儿科并发症等。临床上，若患者有宫腔操作史，出现月经淋漓不尽、痛经等情况时，应考虑患者有宫腔异常可能，包括宫腔粘连、子宫内膜息肉、剖宫产后子宫瘢痕憩室、内分泌疾病等。

三、宫腔粘连的诊断

• 病史：宫腔操作史，哪怕一次的输卵管通液或剖宫产都可能造成宫腔粘连；同时应警惕结核病史。
• 体征：宫腔封闭或宫腔管封闭者可有周期性下腹痛，经血潴留。
• 辅助检查：超声检查可有内膜连续性中断的表现，三维超声可见宫腔内低回声带、下段内聚等表现，但超声检查无法准确诊断，主要用于宫腔镜术前评估；输卵管造影提示充盈缺损；宫腔镜检查是金标准。

四、宫腔镜宫腔粘连分解术

通过宫腔镜发现不同人的宫腔形态并非完全一样，有各种形态，虽然手术可能是改善子宫内膜薄的方法，但外科手术是一把“双刃剑”，应避免宫腔粘连的过度诊断及治疗，尤其是对一些有焦虑等心理压力的不孕症患者。

1、手术指征

（1）有生育要求：自然试孕、复发性流产、试管婴儿（IVF）前。

（2）无生育要求：有周期性腹痛，闭经或月经量极少，要求改善腹痛、月经异常或合并心理问题等。

2、手术相关注意事项

（1）术前充分评估：包括宫腔镜检查评估、输卵管造影评估、B超评估、卵巢功能评估、各种生育评分等。

（2）术中仔细操作：术中操作应仔细，恢复宫腔形态，特别注意对子宫内膜的保护，减少基底层损伤，关注受损内膜的修复，如“冷刀”器械的应用，并尽量减少宫腔操作次数。对于有多次宫腔镜手术史者更应谨慎操作，必要时进行宫腹腔镜联合手术，腹腔镜可以起监护作用，宫腔下段粘连者，也可术中超声监护。

（3）术后注意休养内膜，预防复发：宫腔粘连术后应尽早复查，复查时有异常情况可及时给予处理或放置凝胶，但要注意术后不宜过多次复查。

3、注意区分真假“宫腔”

术前术者及超声医师共同进行超声评估，也可宫腔镜检查评估，但有时受设备限制，术中要谨慎扩宫，并在腹腔镜或超声的监护下宫腔镜仔细探查，提升个人识别技巧。

4、围术期预防复发的措施

对于中度至重度宫腔粘连预防，山东大学附属生殖医院的RCT显示自交联透明质酸钠凝胶放置优于宫内节育器放置。一项荟萃分析表明，宫腔粘连分离术后应用自交联透明质酸钠凝胶可以预防宫腔粘连复发，尤其是对于中、重度宫腔粘连患者和较低宫腔粘连评分的患者。

5、手术必要性的判断

根据患者既往手术次数、目前内膜厚度、宫腔形态、粘连部位和类型、生育力等综合判断，个体化权衡。对于轻度宫腔粘连，本人的小样本数据显示，术后妊娠率低于非手术组，因此这类患者手术与否的问题还需要进一步的临床研究。

6、术中识别与保护残留子宫内膜的措施

残留子宫内膜多少与分布是决定手术疗效的关键。宫腔镜下NBI对子宫内膜腺体和血管分布的识别，可帮助区分内膜腺体与瘢痕组织。“游离子宫内膜瓣法”是保护子宫内膜的具体措施和技巧，是目前对残留子宫内膜较为准确的评估方法。

宫腔粘连分离术有冷刀、电切两种方法，其各有利弊。剪刀机械性（冷刀）分离粘连的优点是避免术中电热效应，减少内膜损伤；缺点是技巧要求高，侧壁粘连分离效果欠佳，重度粘连的患者选择剪刀分离粘连常效果不佳，且止血效果差，术后可能迟发性出血。电切分离粘连的优点是手术恢复宫腔形态方面效果较好，操作较容易，即使重度宫腔粘连手术也可能恢复宫腔大致形态，但电热对残存内膜有再次损伤风险。

五、宫腔粘连术后复发的预防

1、子宫球囊的术后应用

有研究表明，IUA患者在宫腔镜下行宫腔粘连切除（TCRA）术后放置Cook子宫球囊支架37天，可有效防止术后宫内再粘连，且并发症较少。在辅助雌-孕激素人工周期治疗情况下，中重度宫腔粘连患者行分离术后放置子宫支架可以降低患者AFS评分，可预防粘连复发，改善患者月经情况。

2、雌激素的应用

雌激素可以作为手术前预处理在增殖期使用，让医生和患者都有足够的时间来准备手术。

中重度宫腔粘连宫腔镜分离术后可应用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（2mg/片，红/黄），1-2片/天，应用14-28天，在第一次月经干净后复查宫腔镜，为避免冷刀手术后迟发性出血的发生，要注意术后服用阿司匹林的时机。

3、阿司匹林与生长激素的术后应用

• 阿司匹林：宫腔粘连患者分离术后口服阿司匹林可防止微血栓形成，改善宫腔粘连患者局部血流灌注，有利于促进患者子宫内膜生长。但应注意，避免增加术后出血风险，一般可考虑第一次月经干净后再使用。
• 生长激素：既往研究表明，血管内皮生长因子（VEGF）和碱性成纤维生长因子（BFGF）等生长因子有利于子宫内膜细胞增殖，促进血管生成。还有宫腔内放置携带有生长因子BFGF的胶原支架，用以促进子宫内膜再生。但价格较贵，不建议常规应用。

4、干细胞的术后应用

干细胞主要通过旁分泌作用影响受损细胞的修复，是非常有前景的治疗方法，且种类很多，包括骨髓干细胞（BMSC）、子宫内膜干细胞/祖细胞（EnSC）、脐带源性间充质基质细胞（UC-MSC）、脂肪源性干细胞（ADSC）、羊膜干细胞（AMSC）、人类羊水上皮细胞（hAEC）等，其作用都有大量的文献支持。但干细胞研究大多是非标准化研究设计的动物模型进行的，其治疗的变量，如细胞来源、治疗时间、细胞数量和注射方法等，都还需要再证明。同时这种疗法的安全性也需要仔细评估。

5、富血小板血浆PRP在宫腔粘连中的应用

应用PRP治疗子宫粘连，可能缓解子宫内膜粘连程度，改善内膜功能，促进子宫内膜组织修复，减少药物用量。可在宫腔操作术中或月经干净后排除妊娠后放置。但还需要更多进一步的基础与临床研究。

6、复合维生素的术后应用

临床上，有些患者还会给予一些维生素治疗。比如维生素D、维生素C、维生素E、辅酶Q10等都有助于宫腔粘连患者的术后恢复。

7、中西医综合治疗的术后应用

研究表明，IUA手术治疗后，置入子宫支架联合人工周期配合丹参注射液、口服中药综合治疗，可改善月经状况，其对于预防和治疗IUA术后复发，优于支架+人工周期+IUD治疗。此外，中药配合针灸理疗能使宫腔粘连术后患者进一步获益，能够促进患者子宫内膜的修复，改善局部微循环。

8、盆腔理疗

相关研究显示，盆底仿生物电刺激联合雌孕激素人工周期疗法，能有效预防中重度宫腔粘连术后再粘连，降低再粘连率，改善月经量、子宫动脉血流参数、子宫内膜血流参数以及排卵期子宫内膜厚度。但缺点是需要仪器治疗，很多患者由于地域因素，依从性差。

总之，临床医师对于宫腔操作应“为所当为”、“恰当而为”、“为所当为”且“知其所为”。

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