每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第五轮）

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠等。其中，输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的一种，发生率为2%-3%；在辅助生殖过程中发生率有所增加，是辅助生殖技术中常见的并发症之一。本文中，山东大学附属生殖医院颜磊教授从辅助生殖过程中输卵管妊娠的病因、诊断、治疗、对ART结局的影响以及宫内外同时妊娠等方面进行了阐述。

一、辅助生殖中输卵管妊娠的病因

1、输卵管盆腔因素

输卵管结构异常、机械性损伤、输卵管慢性炎症、输卵管细长、迂曲或管腔狭窄等解剖结构和生理功能的改变，可致输卵管周围粘连、伞端堵塞、输卵管蠕动异常等。此外，输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重新粘连等，均可延迟或阻止受精卵进入宫腔从而着床在输卵管，发生输卵管妊娠。

2、激素环境

输卵管功能（包括纤毛活动、蠕动及上皮细胞分泌等）受雌孕激素调节，在促排卵过程中，高雌孕激素环境会出现在患者体内，从而影响上皮纤毛摆动和输卵管蠕动，导致输卵管运输功能障碍，使胚胎受阻于输卵管，或输卵管内环境紊乱使胚胎无法顺利回到宫腔，导致输卵管妊娠。同时高雌激素环境可增强子宫平滑肌收缩，将移植至宫腔的胚胎挤入输卵管。

3、人类辅助生殖技术（ART）

胚胎移植时推注速度过快、移植液量和移植部位过深、移植困难而反复操作等，理论上可能导致输卵管妊娠。

4、宫腔环境

清宫、诊刮、粘连分离术、息肉摘除术、子宫肌瘤剔除术后均有可能造成子宫内膜炎、子宫内膜基底层损伤、子宫内膜腺体增生不良、再生内膜血供的减少、子宫蠕动异常等，而影响子宫内膜容受性，造成胚胎在在位子宫内膜种植困难，增加输卵管妊娠的风险。

二、诊断和治疗

1、诊断

在接受试管婴儿胚胎移植时，如果移植的是鲜胚，一般12-14天即可确认是否成功妊娠；如果是囊胚，一般在囊胚移植8-9天的时候即可检测到hCG升高，表示成功妊娠；但移植后如有少量的阴道出血、腹部不适或腹痛，且逐渐加剧，或有贫血貌、晕厥等，此时可能提示为异位妊娠。

（1）超声诊断

经阴道超声是诊断异位妊娠的首选方法，在进行检查的时候常可观察到“双环征”或叫“鱼眼”征，其敏感性为87%-99%，特异性为94%-99%。通常可利用超声对假孕囊进行鉴别，在临床中有20%的患者超声检查时可见子宫腔内存在积液，称为“假孕囊”。

（2）血生化检测

血清孕酮水平一般无法诊断异位妊娠，但是异位妊娠患者的孕酮水平通常比较低，少部分患者是升高的，一般在15ng/mL以下。血清β-hCG水平有助于判断异位妊娠，通常其水平较低，出现的比较早，大部分异位妊娠患者血清β-hCG水平低于1000IU/L。但单一的β-hCG水平无法独立预测异位妊娠，因而临床急需一项或多项能够用于诊断输卵管异位妊娠的血清生化指标，这一指标需要能够在第一时间内精确诊断出异位妊娠。目前，β-hCG水平主要用于指导异位妊娠治疗方案的选择，在超声提示为输卵管妊娠的病例中，最初的β-hCG水平是保守治疗（期待治疗或药物治疗）成功的关键预测因素。

2、治疗

（1）期待治疗

期待治疗一般适用于无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定者；超声未提示有明显的腹腔内出血，输卵管妊娠肿块平均直径不超过30mm且没有心管搏动的患者；血清β-hCG小于1000-2000U/L的患者以及经沟通后患者知情同意，愿意接受期待治疗的患者。治疗方法主要是进行临床观察。

（2）药物治疗

临床上常用的药物主要有MTX（甲氨蝶呤），药物治疗通常适用于血流动力学稳定的患者；低β-hCG水平患者，理想者低于1500IU/L，最高可至5000IU/L；超声未见胎心搏动的患者；确定没有宫内妊娠的患者；无MTX过敏的患者。建议患者在接受MTX治疗的最后一次剂量后至少3个月再妊娠，MTX治疗一般不会对患者的后续生育结局或卵巢储备功能产生不良影响。保守治疗不增加异位妊娠的复发风险，且更容易被接受。

（3）手术治疗

手术治疗适用于生命体征不稳定，有输卵管妊娠破裂症状的患者；有药物治疗绝对禁忌证或治疗失败需行手术治疗的患者；还适用于临床病情稳定的患者，或与其他有指征的手术同时进行。常用手术治疗包括输卵管切除术和输卵管切开取胚术两种，经腹腔镜手术优于经腹手术。如果患者一侧输卵管健康，那么输卵管切除术优于输卵管切开取胚术，但对于另一侧输卵管正常的输卵管妊娠患者，输卵管切开取胚术和输卵管切除术后的自然妊娠率、重复异位妊娠率差异无统计学意义。

三、输卵管妊娠对ART结局的影响

1、异位妊娠史对ART结局的影响

有过异位妊娠史的女性，在经IVF/ICSI助孕治疗时有较高发生异位妊娠的风险，但分娩率和临床妊娠率等与未发生过异位妊娠的女性相比，并无明显的差异。相关数据表明，既往异位妊娠史及输卵管手术史会提高异位妊娠的发生率，在进行IVF-ET治疗前及时治疗输卵管积水等输卵管病变，可改善IVF的妊娠结局，降低异位妊娠及流产的发生。

2、不同治疗方法对ART结局的影响

异位妊娠的药物治疗、保留输卵管手术治疗和输卵管切除手术治疗，对IVF/ICSI治疗中异位妊娠的再发影响并无统计学意义。故对发生异位妊娠且拟行IVF/ICSI者，病情允许时保守药物治疗或更为可取。

四、宫内外同时妊娠

宫内外同时妊娠是指两个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，如至少一个妊娠囊在宫腔内发育的宫内妊娠，同时存在一个或多个妊娠囊在宫腔外发育的异位妊娠。

宫内外同时妊娠的发生率通常较低，在自然妊娠的女性中，发生率为1:30000-1:15000，但在接受辅助生殖技术助孕治疗的人群中，发生率显著增高。宫内外同时妊娠早期易漏诊、误诊，而延误诊断会增加患者和宫内妊娠的不良预后风险。

1、诊断

hCG对宫内外同时妊娠的诊断意义仍有待商榷。经阴道超声可用于宫内外同时妊娠的诊断，但会出现因探查到宫内妊娠囊的存在而忽略检查附件，或宫外妊娠囊太小而忽视漏诊。

2、治疗

宫内外同时妊娠的治疗方法与是否保留宫内妊娠有关，如不保留宫内妊娠，治疗方式的选择和普通的异位妊娠及宫内妊娠相同；如保留宫内妊娠，治疗的时候应注意减少对宫内妊娠的刺激和影响，术中注意尽可能缩短手术时间，减少对宫内妊娠的影响。腹腔镜手术因其兼具诊断和治疗的作用，且有手术时间短、出血少、刺激轻、术后恢复快、可有效预防盆腔次粘连的优势，可作为宫内外妊娠的首选治疗方法。

3、宫内外同时妊娠合并宫内积血

宫内外同时妊娠合并宫内积血属于辅助生殖过程中的一种特殊现象，多由于输卵管伞端闭锁积水或结扎术后，其通过辅助生殖技术进入输卵管间质部或其余部位的妊娠囊的出血无法从伞端排入腹腔，进而只能逆流到宫腔，形成宫腔积血，围绕在宫内妊娠囊周围。

在诊断方面，需要注意患者的临床表现不典型，腹膜刺激征表现较轻，输卵管妊娠囊未破裂时腹痛及反跳痛一般不明显，而宫腔积血表现明显。对有附件包块或腹膜刺激征的妊娠早期女性，应立即行超声检查，并抽血查hCG，以期早期明确诊断。

在治疗方面，宫内外同时妊娠合并宫内积血多见于辅助生殖技术后的患者，经促排卵治疗后，卵巢增大，孕期子宫变软增大，且宫内外妊娠存在盆腔粘连，使得术中暴露输卵管及卵巢困难，增加了手术难度，因此，应由有丰富腔镜经验的医师进行腹腔镜手术操作。腹腔镜手术的整个操作过程及术后处理都应小心谨慎。此外，应选择合适的气腹压力并控制手术时间，可选用双极或超声刀操作，减少单极的电热损伤，并采用常规的麻醉药物及浓度同时控制好麻醉时间。

专家简介

山东大学附属生殖医院主任医师，山东大学临床教授，医学博士，山东大学博士研究生导师，美国耶鲁大学访问学者。

熟悉常见妇科疾病诊治，擅长不孕症、子宫内膜异位症相关宫腹腔镜微创手术治疗和宫腔粘连、薄型内膜治疗、宫腔镜下保护子宫内膜手术等。

兼任：中国妇幼保健协会生育保健专业委员会委员兼生殖外科学组副组长，济南市青年学术带头人，首届齐鲁卫生与健康杰出青年人才，中组部博士团成员。

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