山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

郎芳芳妇科·主任医师

山东省妇幼保健院

编者按：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是剖宫产术后的远期并发症，是胎盘植入的先兆，近几年已引起临床高度重视。

今天我们就来分享剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治的系列文章，本系列文章分为两篇，第一篇文章为剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治（一），本文为系列文章的第二篇。我们邀请山东省妇幼保健院孙玲娜、陈燕燕、王继东医生就瘢痕妊娠的诊断、分型及治疗、预处理等方面进行了全面的讲解。

1.瘢痕妊娠诊断

山东省妇幼保健院孙玲娜

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早孕期。12周以内，为瘢痕妊娠；12周以上，为胎盘植入；晚期称之为凶险性前置胎盘。

瘢痕妊娠的诊断，主要从患者的病史、症状、体征、辅助检查等方面进行。

病史：瘢痕妊娠患者有子宫下段剖宫产史，其发生与患者的剖宫产术后年限及年龄无相关性。

症状：除早期妊娠的一般临床表现外，不规则阴道流血是瘢痕妊娠的主要症状，主要表现在以下方面：

（1）停经后，出血量少/达到月经量/突发性大出血；

（2）人流手术中/术后，出现难以控制的流血，甚至发生失血性休克（如前述病例）；

（3）药流以后出现少量的阴道出血，无妊娠组织排出，且有少量膜样组织排出；出血淋漓不尽，或者药流后清宫时突发大出血。需要注意的是，术中出现难以控制的大出血，应警惕瘢痕妊娠的可能。部分患者还表现为轻微下腹痛及大量出血导致的失血性休克。

体征：无特异性体征，少数患者在查体时表现为峡部异常庞大。

辅助检查：

（1）主要依据超声检查，经腹和经阴道超声联合检查是诊断瘢痕妊娠的主要手段。经阴道检查优点在于可明确妊娠囊与剖宫产瘢痕位置的相关性，及妊娠囊着床于剖宫产疤痕处峡部肌层是否中断；经腹超声可明确妊娠囊与膀胱的位置关系，对后续治疗决策有指导意见。

（2）对于超声诊断不是很明确的，可借助核磁来判断，但一般不做常规推荐。

（3）借助三维超声，能够更清楚地看清宫腔形状。

（4）HCG协助诊断，协助制定后续治疗决策，评估瘢痕妊娠治疗效果，但对于异位妊娠没有特异性。

鉴别诊断

瘢痕妊娠与峡部妊娠、宫颈妊娠有所区别。峡部妊娠主要表现为妊娠囊着床于子宫峡部，可以是峡部的侧壁/后壁，可发生在无剖宫产手术史的育龄妇女身上，主要借助于超声下的表现来诊断，无峡部膨大、无峡部肌层中断，且妊娠囊凸向宫腔；宫颈妊娠，伴有阴道流血，超声下表现为宫颈膨大，宫颈管内可见妊娠囊，宫颈内口关闭，子宫大小正常，上小下大呈“葫芦状”。

对于正常妊娠，不全流产/难免流产也有可能被误认为是瘢痕妊娠。二者区别在于难免流产的出血量较小，且超声下无峡部膨大、肌层中断，但随着时间延长，子宫收缩，妊娠囊下移，超声提示是否为瘢痕妊娠，这就需要医生做好辨别，避免过度治疗。对于不全流产，出现流血且伴有妊娠组织的排出，查体时子宫大小＜相应孕周，超声下无峡部变化及肌层中断。

当瘢痕妊娠出现宫腔内淤血，可能被误诊为葡萄胎，子宫体大、质地软，超声下表现宫腔内呈现蜂窝状，易诊断。若瘢痕妊娠部位胚胎停育、出血，且着床于子宫峡部，肌层较薄，易被诊断为绒癌的转移，此时需借助HCG、超声来鉴别诊断，进而指导后续治疗。

2.瘢痕妊娠分型及相应治疗

山东省妇幼保健院陈燕燕

2016年，《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》为利于临床的实际操作，根据子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度进行分型。

Ⅰ型

（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数或达宫底部宫腔；

（2）妊娠囊可变形、拉长、下端成锐角；

（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度＞3mm；

（4）彩色多普勒血流显像（CDFI）：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅱ型

（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔；

（2）妊娠囊变形、拉长、下端成锐角；

（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3mm；

（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

Ⅲ型

（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；

（2）宫腔及子宫颈管内空虚；

（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、或缺失，厚度≤3mm；

（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

另外，Ⅲ型还有种特殊的包块型（前述病例属于典型的包块型），其声像特点：

（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块；包块或向膀胱隆起；

（2）包块与膀胱间子宫肌层变薄、或缺失；

（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，少数仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

瘢痕妊娠的首要处理和诊断非常重要，若临床上出现误诊，如将瘢痕妊娠做正常妊娠处理，这会导致瘢痕妊娠的后续治疗困难。

目前，山东大学齐鲁医院在临床实践中CSP的分型（齐鲁分型）更为细致，推荐使用。各分型的治疗方式如下：

Ⅰ型：最小前壁肌层厚度＞0.3cm；不管孕囊情况；B超监视下清宫＋宫腔镜；

Ⅱ型：最小前壁肌层厚度0.1～0.3cm，根据包块大小分为：

（1）包块≤0.3cm，则B超监视下清宫＋宫腔镜；

（2）包块≥0.3cm，则腹腔镜监视下清宫/经阴道前穹隆病灶切除术，必要时打开瘢痕修补缺陷；

Ⅲ型：最小前壁肌层厚度≤0.1cm，根据包块大小分为：

（1）包块≤6cm，活胚孕囊；

（2）包块≤6cm，停育孕囊/混合型包块；

（3）包块＞6cm，或伴有动静脉瘘。若包块小于6cm，直接宫腹联合或经阴前穹隆病灶切除术；若包块超过6cm,局部血流丰富，考虑开腹手术/子宫动脉栓塞预处理＋腹腔镜。

总的来说，瘢痕妊娠的分型对于判断瘢痕妊娠的风险大小和指导后续治疗方法的选择很有必要。临床上强调明确诊断，首次处理恰当，有益于患者愈后，其治疗原则为，早诊断、早终止、早清除，减少损伤，尽可能保留患者生育功能。若遇复杂病例，应与患者充分沟通，挽救患者生命是目的，行子宫切除术。

3.瘢痕妊娠预处理选择

山东省妇幼保健院王继东

患者入院后，首先从患者瘢痕妊娠的位置、孕囊大小、肌层厚度，及孕囊是否凸向膀胱，初步判断是否需要进行手术。

对于Ⅰ型瘢痕妊娠患者，行常规清宫术＋宫腔镜检查，目的是为了查看瘢痕妊娠位置情况以及是否彻底清宫，若有残留，则电切，有益愈后，术前视患者有无生育需求选择手术类型。

对于Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠患者，肌层本身较薄，孕囊凸向膀胱，单纯宫腔镜检查不能解决问题，若患者有妊娠意愿，医生需与患者沟通是否行瘢痕缺陷修补术。

预处理的准备工作，包括备血、与患者进行详细沟通。关于术中出血的处理，除纱布填塞外，球囊压迫止血也较为常见。对于确诊为瘢痕妊娠的患者，明确分型，选择合适的治疗方法；做好充分的术前评估及准备；慎重选择清宫术是CSP初治成功的关键。

对于瘢痕妊娠的修补和缝合，方法不一。有专家认为，在瘢痕位置被清除干净后，切开后缝合；有专家则给出“清除干净后，行折叠式缝合方式”的观点，而在临床实操中，行折叠式缝合方式后，患者术后愈合亦良好。

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