山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

郎芳芳妇科·主任医师

山东省妇幼保健院

编者按：宫颈腺癌（endocervicaladenocarcinoma，EA）大部分与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染有关；其中最常见的是普通型宫颈腺癌，非HPV相关的宫颈腺癌亚型近年来有逐渐增加的趋势。宫颈腺癌的诊治一直是临床较为关注的热点话题，今天我们分享一则宫颈腺癌病例探讨，本病例由山东省妇幼保健院主治医师路真真汇报，山东省妇幼保健院妇科肿瘤综合诊治中心主任王继东，德州市妇女儿童医院妇科主任杨贵霞，单县妇幼保健院妇科主任李亚庆参与讨论。

一．病例介绍

患者李**，58岁，无自觉症状，2022-03-04于当地医院查体，查体发现宫颈病变。

诊疗经过

1.外院检查情况：

HPV：HPV16高危型：阳性。(2022-03-09)

TCT：高级别鳞状上皮内病变（HSIL），建议宫颈活检。（2022-03-05）

妇科超声：子宫前位，体积缩小，内膜不厚，宫腔内未见明显异常回声，提示：子宫萎缩。（2022-03-04）

2.我院诊治情况：

（1）2022-03-14于我院行阴道镜检查+宫颈活检术。

阴道镜检查：（宫颈)醋酸后宫颈外口未见明显醋白上皮，宫颈管见稍厚醋白上皮，碘试验不着色;(阴道)双侧阴道壁均见片状不着色区;(外阴)未见明显异常。（2022-03-14）

宫颈活检病理：宫颈活检病理:(宫颈6点)宫颈原位腺癌不能除外浸润;(宫颈12点)慢性宫颈炎，局灶查见破碎宫颈管黏液腺体伴非典型增生;(宫颈管内膜)黏液背景中见破碎宫颈管黏液腺体伴非典型增生;(阴道壁组织)黏膜慢性炎，局部鳞状上皮挤压变形。（2022-03-16）

（2）2022-03-18于我院住院—入院诊断：宫颈腺癌

患者病史采集情况：

既往史：既往体健，无相关疾病史，无手术史，无过敏史。

月经史：既往月经规律，现58岁，已绝经10年。

生育史：适龄结婚，G2P1A1L1，人工流产1次，顺产1女。

家族史：父亲因病去世，具体不详，母亲健在，无家族遗传病及传染病史。

妇科查体：外阴发育正常，阴毛分布正常，阴道通畅，前后壁无膨出，粘膜光滑无充血；阴道壁及宫颈见多个活检后创面，宫颈10-11点粗糙，双合诊：宫颈旁组织无明显增厚、肿块、结节等，未触及明显增厚，宫体前位，萎缩，无压痛，活动可，未触及明显异常，双附件未触及明显异常。三合诊：直肠壁光滑，未触及明显异常，宫旁无增厚。

二．术前检查

血常规:Hb:125g/L。(2022-03-18)

肝功:转氨酶正常，白蛋白45.7g/L。(2022-03-18)

凝血功能、尿常规、病毒系列均未见明显异常。(2022-0-3-18)

SCC(鳞状细胞癌抗原):121ng/ml。(2022-03-18)

下肢静脉彩超:双下肢静脉血管未见明显异常。(2022-03-18)

心脏彩超:心内结构大致正常，LVEF:66%。(2022-03-18)

胸腹盆腔CT检查:1.双肺多发微结节灶，建议随诊复查;2.双肺纤维灶;3T1椎体水平气管右后方气体密度影，不除外微小气管憩室，请结合临床;4.肝右叶钙化灶、肝多发小囊肿;5.右侧壶腹肾盂;6.宫颈密度欠均匀，请结合临床及其他检查。(2022-03-18)

妇科超声：子宫前位，宫体大小约36*31x24mm，肌层回声均质，单侧内膜厚约1.9mm宫腔内探及范围约10*15mm液性暗区，透声差，双侧附件区未及明显异常。(2022-03-18)

三．手术及术后恢复

通过完善术前辅助检查，患者无手术禁忌。

2022-03-19行宫颈锥切术—诊断宫颈腺癌IA1期

锥切病理结果：(宫颈锥切组织)宫颈5-6点、9-12点:宫颈原位腺癌，其中10点及11点伴早期浸润，SilvaA型，最大浸润深度镜测约0.2cm，病变呈跳跃式生长，镜测最大面积约0.4x0.2cm，内口、外口及基底切缘均(-)。

免疫组化结果：宫颈11点(11号切片):ER(-)，PR(-)，P16(+)，P53(野生型)，Ki-67(90%+)，Pax-2(-)。

2022-03-23行腹腔镜下免举宫筋膜外子宫+双附件切除术

术后病理：宫颈锥切术后，送检子宫+双附件切除标本:残留宫颈创面呈修复性改变，未见明确鳞状上皮，局部可见输卵管-子宫内膜化生;左右宫旁、双侧附件及阴道壁切缘未见肿瘤;老年萎缩状态子宫内膜;双侧卵巢白体形成，双侧输卵管未见明显异常。

免疫组化结果：宫颈6点(6号切片):P16(-)，ER(+)，Ki67(约5%)。宫颈7点(7号切片):P16(-)，ER(+)，Ki67(化生腺体约80%)。

术后恢复情况—2022-03-30顺利出院

术后盆腔引流液情况：引流量由逐渐增多，然后变少的趋势（图1）。

术后相关检查结果：

血常规:Hb:112g/L。(202203-29)

肝功:转氨酶正常，白蛋白36.9g/L。(2022-03-29)

凝血功能、尿常规、均未见明显异常。(2022-03-29)

四．小结

1.子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）--治疗基本原则

子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子宫颈癌的治疗。

手术治疗适用于分期为IA期、IB1、IB2、ⅡA1的患者，IB3期及ⅡA2期首选推荐同步放化疗，在放疗资源缺乏地区可选择手术。

手术入路推荐开腹手术或经经阴道手术。对于IA1期无脉管侵犯患者可选腹腔镜微创手术。

2.子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）--IA1期宫颈癌手术治疗

IA1期宫颈癌治疗:应根据患者是否有生育要求选择治疗方法。

有生育要求者，可采用子宫颈锥切术，子宫颈锥切标本无脉管浸润，切缘至少达3mm阴性距离为适应症。

无生育要求者:IA1期无淋巴脉管间隙浸润(lymphovascularspaceinvasion，LVSI)，行子宫颈锥切术，确认锥切切缘阴性。不能手术者可选择观察，可行手术者选择筋膜外子宫切除术(A型)。

3.子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）--手术治疗

（1）根据Piver分型，IA1期宫颈癌可不进行淋巴结的清扫。

（2）子宫颈癌Silva分型-近几年，子宫腺癌的病理报告上经常看到Silva分型，是在2015年由Roma等提出的。

子宫颈腺癌Silva分型的临床意义：

基于明显预后分层不同的Silva组别，作者同时提出了新的分层治疗策；

SilvaA型在子宫颈锥切切缘阴性时可以考虑保留宫体，无需LN清扫及辅助治疗;

SilvaB型采取单纯子宫切除，并通过前哨LN活检以协助确定后续治疗方案;

SilvaC型则行子宫颈癌根治术及广泛LN清扫，必要时行辅助治疗。

4.免举宫-体现无瘤原则

2018年美国一项多中心随机对照实验指出，对于早期宫颈癌，与开腹宫颈癌根治术相比，腹腔镜手术具有较低的无瘤生存率、总体生存率，较高的复发率与死亡率。同期发表的另一项回顾性研究也指出，微创组较开腹组具有更高的死亡风险。

2019年美国国立综合癌症网络指南明确指出，开腹手术是根治性子宫切除的标准与经典手术入路。有专家认为，腹腔镜早期宫颈癌手术的生存结局较开腹手术差的其中一项原因为，术中举宫器的使用违反了肿瘤的不可挤压原则，术中阴道切缘需距肿瘤至少5mm，不可挤压、弄破肿瘤组织，否则会造成肿瘤局部扩散或使肿瘤细胞栓进入微血管、微淋巴管，导致医源性局部或远处转移。

Uppal等认为，举宫器会将肿瘤细胞带入宫腔，同时挤压使肿瘤细胞脱落于阴道内，这些均会增加术后复发的风险。

国内学者也指出，在腹腔镜宫颈癌根治术中，举宫器需与肿瘤组织直接接触2~3h，术中需不断地变换方向与位置，配合打开子宫颈周围间隙、游离输尿管等操作，不可避免地会对肿瘤组织进行挤压、揉搓，导致肿瘤细胞进入微血管、微淋巴管，造成微小肿瘤细胞栓转移，从而导致预后较差。

有研究指出，在子宫内膜癌(FIGO分期I~Ⅱ期)腹腔镜手术中，使用举宫器与更坏的肿瘤结局密切相关，这进一步证实了举宫器会对腹腔镜手术的预后产生影响。

讨论-专家观点

一、宫颈病变的手术治疗

德州市妇女儿童医院杨贵霞主任：

宫颈病变的手术治疗包括宫颈锥切、宫颈切除和子宫切除。手术是诊断和治疗宫颈癌前病变和早期癌的重要方法。其中，宫颈锥切是最常见的。近几年，随着部分病人宫颈病变范围比较大，延伸到穹窿，甚至既往做过宫颈锥切手术以至于宫颈残留较小，或绝经后宫颈，这些情况操作比较困难的时候，会选择做宫颈切除术。

针对某些高级别的宫颈病变和原位腺癌可以做子宫切除，但并不是所有的宫颈病变都是子宫切除的指征。指南指出，对于锥切确诊的宫颈高级别病变，随访困难和围绝经期或绝经以后的重复锥切，甚至重复锥切切缘阳性的，原位腺癌甚至切缘阴性，由于腺癌病变特点为不延续性和多中心的特点，呈跳跃式，没有生育计划的可以首选子宫切除术。如果有生育计划，可以做保留保留生育功能的手术。子宫颈锥切和子宫颈切除术是早期宫颈癌保留生育功能的非根治性手术方式。最近几年，随着全球倡导宫颈消除宫颈癌，进行全面的筛查，我国也进行了免费的两癌筛查，发现宫颈病变的发病率呈逐年上升的趋势，而且呈现一种年轻化的趋势，随着人们对生活质量要求的不断提高和国家二胎、三胎政策的开放，生育年龄的延后，越来越多的宫颈病变的患者有保留子宫和生育功能的愿望，因此锥切也成为治疗宫颈病变的首选方法之一。

下面简单概述三种手术中宫颈锥切的相关问题。宫颈锥切在宫颈病变的诊治过程当中是最常用的，是一种宫颈局部切除性的手术，是诊断子宫颈癌前病变和早期浸润癌的重要方法。宫颈锥切时锥切的范围包括宫颈外口转化区鳞柱交界和宫颈管内的一部分组织，在切除的同时要对切除的组织进行组织学评价从而明确病变的范围、病变深度及浸润深度，并对浸润深度进行镜下测量。

根据手术的目的，宫颈锥切术分为诊断性锥切、治疗性锥切和急诊急治性锥切。诊断性锥切主要目的是排除浸润性癌；治疗性锥切是针对组织学确诊为高级别病变的，有生育要求的早期宫颈癌IA1期，原位腺癌患者；急诊急治是用于围绝经期。通过细胞学双筛查评估风险，按照2019年ASCCP风险分层，如果罹患CIN3的机会在60%-100%之间，可以直接做一个阴道镜评估，如果是高级别病变可以直接做急诊急治性锥切。上述病例中患者细胞学是高级别病变，HPV是高危16型阳性，那么她患CIN3的风险大于60%-100%，所以可以不经过宫颈的活检，直接做诊断性的锥切或治疗性的锥切，这样就避免了取活检等待病理结果。刚才路老师汇报的病例，按照风险分层和中国2021年高级别病变的专家共识中对于按照风险分层的管理，可以直接急诊急治性锥切。

手术方式分为冷刀、宫颈电热圈环切术和激光环切术这三种。冷刀比较常用，但对于冷刀和Leep也存在争议，即冷刀与Leep相比可能存在切缘阳性的问题，但是大量的研究证明虽然证明冷刀切除切缘阳性率大于Leep切缘阳性率，但是两者在子宫颈切除的体积，术后的残留及复发风险是没有显著差异的。经过专门培训的医生对有生育要求的患者进行Leep手术产科结局优于冷刀切除。关于激光锥切，因其存在组织边缘热损伤，目前国内开展的较少，且设备昂贵。

关于子宫颈锥切的手术指征：

1.细胞学和阴道镜评估不相符时，尤其是细胞学是高级别病变或不典型腺细胞倾向瘤变时；

2.宫颈原位腺癌或细胞学直接提示癌，阴道镜检查不满意，尤其是绝经后患者，病灶隐藏在宫颈管内；

3.阴道镜指引下的活检和颈管搔刮均为阴性时；

4.如果活检或者是宫颈管搔刮的病理是高级别病变时，为排除早期浸润性癌或者宫颈管内病变；

5.病理已经证实为宫颈原位腺癌需要排除有无浸润性腺癌时，宫颈原位腺癌往往合并15%的浸润性腺癌；

6.阴道镜检查怀疑或阴道镜活检病理怀疑早期浸润癌，但是不能确定时；

7.对于已经确诊的情况，如阴道镜取活检病理诊断提示高级别病变原理，原位腺癌和鳞状细胞癌，可通过锥切起诊断和治疗的作用；

8.病变锥切以后持续存在需要重复锥切。

进行锥切操作时，有几点需要注意：

1.术前评估，评估非常重要，在阴道镜检查起中轴作用，是必不可少的一步，有些做锥切的医生可能对阴道镜操作不是太熟悉，如果阴道镜操作不熟悉，做的锥切可能不一定完全符合质控标准，现在阴道镜医师是需要经过系统培训的，经过规范的培训之后得出的阴道镜报告对临床指导价值非常大。阴道镜直接决定了手术的范围并可明确手术界限。

2.通过阴道镜评估可以确定转化区的类型，无论是做锥切还是Leep，转化区类型是切除深度的重要依据。三，通过超声测量宫颈管的长度，尤其是有生育要求的患者。四，具体操作时要个体化，根据病灶的部位、患者生育的要求和个人的意愿综合考虑，制定个体化方案。五，根据阴道镜下转化区的类型进行个体的切除，转化区分为1型、2型、3型，1型切除7-10mm，2型切除10-15mm，3型切除15-25mm。

有资料显示，早在1996年，便有国外学者通过阴道宫腔镜检查发现病灶向宫颈管延伸的情况，其中延伸5mm的占43%，这项研究是通过3000例的子宫颈上皮内瘤样病变患者进行阴道宫腔镜检查，向宫颈管延伸5-10mm者占46%，延伸10-20mm者占10%，所以，如果切除深度达到1cm时，病灶切除的比例能够占到90%。无论锥切还是Leep，如果切除2cm，病灶切除的机会就占到99%。

特殊病例的操作技巧。2022年提出的关于Leep锥切规范指出，针对转化区特别广、多中心、不对称的病灶时，要进行多步切除法，即在最重的病灶切缘外5mm进行切除，周边还有剩余的进行补切，通过多步切除法进行切除。当然大部分的病灶比较局限，可通过单独切除法手术。对于绝经后患者的Leep，大家往往感到比较困惑，这也是一个难点。

在此借机会分享一下我院经验，绝经后老年人Leep，首先要在一个麻醉状态下，由于宫颈已经展平宫颈钳牵拉的时候无法拽到，在麻醉的状态下，我们在宫颈的6点和12点各缝1针，同时牵拉宫颈就会充分暴露，同时要做一个妇科检查，因为宫颈有可能是前倾或后屈，这就决定了Leep环锥切时的方向。有报道围绝经期或绝经后的病人进行锥切时，会把后穹窿切穿，甚至损伤到周围的脏器，如膀胱、直肠。有些专家也介绍宫颈打水垫的方法，但是对于浸润性癌的患者，打水垫会不会存在向脉管内挤压肿瘤细胞的上行转移作用？有些时候，宫颈因比较坚硬不太好注射水垫，所以我们采取缝线的方法，通过缝线切除合适的病灶，锥切的标本更符合病理的要求。年轻未育的一般切除＜1cm，针对二次锥切，当然要上推膀胱，再把后穹窿打开，这就是指的宫颈切除。

针对孕期的情况，除非怀疑癌的情况下不会去做锥切手术，对于锥切的病理要综合的分析，分析结果是决定下一步是否有进一步的手术医疗措施和随访的方案。锥切后要注意出血和随访，还有一系列的方案，在此不做具体介绍。

宫颈管粘连是最常见的并发症，尤其是冷刀锥切，Leep术后宫颈相对恢复的比较好。冷刀切除体积较大的病人会有宫颈粘连的情况。最近遇到一个病号，在北京某医院行保留生育功能的冷刀锥切手术，术后40天月经来潮，经血无法流出导致腹痛来诊，查体见宫颈几乎是平的，只看到前穹窿和阴道壁的组织，根本没有看到宫颈口。我们在阴道超声引导下，使用20mm的针头穿刺宫颈管，经血顺着针头流了出来，我们顺着针头进行了进一步的扩宫，然后留置了最小号的尿管，2周后宫颈口很明显。

宫颈病变的手术治疗作为宫颈癌三级防控措施，要使90%的病人得到合适的治疗，这是WHO提出的在2030年消除宫颈癌的目标。

手术前要重视筛查的情况，更要重视阴道镜对手术决策评估的价值，手术中切除的范围要符合质控的标准，国内的知名的专家教授们制定了各种各样的专家共识指南和操作规范，我们基层要求理解指南规范，然后要好好的落实，不至于让病人过度的治疗也不至于漏诊。术后注重对疾病的预测，给病人明确的指导，包括随访计划和建议。

二、宫颈癌保留生育功能

山东省妇幼保健院妇科肿瘤综合诊治中心王继东主任

子宫颈癌保留生育功能方面，相对来说此类患者可能没有子宫内膜癌患者多，近两年，我们遇到4-5例宫颈癌保留生育功能的患者，现在一直在随访。从保留生育功能的角度来讲，期别肯定是处于疾病的早期，处于IB3以上的患者无法考虑保留生育功能，我们肯定首先要保证患者的生命。

NCC指南中也明确指出保留生育功能的指征，我国在2021年也发布专家共识。综合指南共识，有以下几条标准：

1.从患者角度，患者本身有强烈的生育要求，如果患者不想生育，即便期别很早，也没有必要建议患者保留生育功能，毕竟保留生育功能的手术并不是宫颈癌标准的手术方式，我们一定要向患者进行充分的知情和告知。

2.年龄一般放宽到40岁，40岁以下卵巢功能正常的患者可以考虑保留生育功能。

3.向患者充分沟通及告知，保留生育功能是怎么回事？术后怎么治疗？完成生育功能后还需要什么处理？如果患者完成了生育功能，建议进行规范的宫颈癌手术。我们也经常遇到一些患者一开始的时候想保留生育功能，半年或一段时间后又不想保留生育功能。如果不想保留了，我建议把手术做足、做够。

4.最重要的是疾病的分期，一般我们在临床上可能最宽的把保留生育功能的期别放宽到IB2期，那具体的手术怎么来做呢？对于这个IA1期患者，如果术前的病理提示没有淋巴脉管阳性，可能做冷刀宫颈锥切就足够了，具体的实施操作就是尽可能的做完整的切除，或者叫整块的切除，不要把病灶组织弄得很碎，不然可能影响术后的病理的判断，另外切缘我们要求至少要距离病灶3mm以上。

如果IA1期同时伴有淋巴脉管的浸润的话以及IA2期（根据2018FIGO指南），我们一般首选择做广泛的宫颈切除，同时进行前哨淋巴结活检或前哨淋巴结的切除，也可以做盆腔淋巴结系统性的切除，按照NCCN指南和ESMO的推荐也可以不做广泛的宫颈锥切，按广泛的宫颈切除，这两个分期的患者也可以做一个宫颈的锥切+盆腔淋巴结的切除也是可以的，当然，我们首选做广泛的宫颈切除。但是到了IB1，要进行广泛的宫颈切除+盆腔淋巴结的切除，腹主动脉旁淋巴结也可以不切除，这要根据术中的情况判断，或者根据术前影像学检查结果判断，但至少要做到盆腔淋巴结的系统切除。

IB2期保留生育功能患者，如果按照指南要求先做一个新辅助化疗，病灶通过化疗缩小之后然后再去做广泛的宫颈切除+盆腹腔淋巴结的切除。这是基本的治疗原则，在实际操作当中要根据患者的具体的情况，可以保留生育功能的一定跟患者要充分的沟通，保证患者充分的知情，术后生育建议患者去做辅助生殖，比如说尽早去完成生育，生完孩子之后再进一步的手术。从临床经验角度，此类患者并不是很多，更多的是对于指南和专家共识学习。

三、宫颈癌如何规范随访

单县妇幼保健院李亚庆主任

对于新发宫颈癌患者，治疗后应该定期随访、监测，建立完整的病案和相关的资料档案，包括子宫颈癌的分期、手术方式及手术范围、术后病理情况，术后辅助治疗情况、放疗、化疗等。

具体内容是治疗结束的最初的2年内，每3月一次；第3-5年，每6个月一次；5年后每年随访一次。

随访的内容包括妇科检查、宫颈或阴道细胞学检查、HPV病毒检查、血常规、根据临床症状提示行必要的实验室检查、宫颈鳞状细胞癌抗原、癌胚抗原、CA125、CA199等，及其他的影像学检查，胸部X线摄片、超声、CT、磁共振，必要时行PET-CT检查。II期及以上患者治疗后，3-6个月复查时除一般检查外，应进行全身的磁共振或CT的检查，评估盆腔肿瘤控制情况，必要时行PET-CT检查，连续随诊五年后应根据患者的情况继续随诊。

对存在高危因素的患者，比如手术切缘不净，宫旁受侵，淋巴结转移，或中危因素的患者，术中术后发现肿瘤大、深部间质受侵或脉管间质受侵，治疗结束后3-6后随访检测，随访过程中如果出现复发转移的患者包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高，有条件者我们可以进行PET-CT的检查、肿瘤标志物的检查，肿瘤标志物升高在随访过程中升高具有重要作用。SCC超过1.5ng/ml被视为异常，因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以鳞癌相关抗原是常被检测的肿瘤标志物，如果是宫颈腺癌，我们可以有癌胚抗原、糖类抗原，CA125、CA199的升高。

放疗后的随访要注意放射治疗后的并发症，比如近期并发症，也是治疗后不久发生的并发症，如感染阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。再一个就是远期的并发症，远期的并发症常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等，最常见的放射性直肠炎多发生在放疗后1-1.5年，主要表现为就是大便的次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘。其次常见的放射性膀胱炎，大部分出现在1.5年左右，主要表现为一些尿频、尿痛，尿血严重者，可出现膀胱阴道瘘，还有阴道粘连等，这些都是我们需要随访的内容。

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