每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第二轮）

编者按：宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤之一，放疗和手术治疗是宫颈癌的主要治疗方式。手术治疗绕不开手术并发症的问题，且宫颈癌手术范围大、难度高，可能出现的并发症多，那么如何尽可能减少手术并发症的发生？如何做到知己知彼，百战不殆？在山东大学第二医院妇科系列公开课上，王华丽教授就《子宫颈癌手术并发症的预防》进行了讲解，快来学习吧！

一、常用手术方式及手术并发症类型

目前临床较多使用的是FIGO2018年的临床分期，相比2009年的临床分期，FIGO2018年的临床分期更为细化。目前，在IIB期别之前的病人可以选择手术治疗。

目前选择择切子宫的手术方式，主要参考2008年的QM分型，此分型根据子宫旁边解剖结构进行了不同层面的细化。根据子宫旁侧方的宫旁组织，后方的宫颈韧带，前方的膀胱宫颈韧带，两侧的输尿管，子宫下方的阴道和阴道旁组织这五个层次，及根据解剖结构的不同，进行子宫切除范围的大小的不同，而分成的A型子宫、B型子宫、C型子宫和D型子宫。

早期子宫颈癌的手术治疗根据期别不同，来选择不同类型的手术，本次所涉及的是经典的子宫颈癌手术，按照Q-M手术分型主要包括两个部分：C型子宫切除+后腹膜淋巴结切除。

此次王教授讨论的子宫颈癌手术并发症主要是指开腹和腹腔镜两种术式，不包括阴式手术。

手术的并发症包括出血（穿刺孔出血、手术过程中出血、术后出血）、器官损伤（手术过程中的损伤、术后发现的损伤）、器官功能障碍、淋巴囊肿、乳糜瘘、感染等。

二、出血

1、子宫颈癌手术进腹引起出血：

进腹发生出血主要是腹腔镜手术入路时发生，而开腹手术很少出现。腹腔镜手术中腹膜后大血管损伤率为0.3%~1.0%，绝大部分发生于Veress（气腹针）穿刺或第一穿刺器。第一个穿刺孔损伤腹主动脉或下腔静脉所引起的出血和气体栓塞可能是致命的。穿刺打其他操作孔时也会出现腹壁血管损伤、腹膜后静脉或动脉损伤。

避免进腹出血的规范化操作要点：

①第一穿刺点：尽量选择脐部，该区域为无血管区域，一般不出现腹壁血管损伤，但需要注意该穿刺点位置投影于后腹膜大血管。在病人消瘦、盲穿用力过猛时，要警惕后腹膜大血管的损伤。

②有盆腹腔手术史：考虑腹部有粘连者，要避免血管和肠管的损伤。规范的操作是用Veress进行闭水试验，确定Veress在腹腔内，待气腹形成后再进行穿刺，必要时要做开放式的腹腔镜的介入。

③其他穿刺器套管：要熟悉腹壁解剖，了解腹壁血管走行，另外可以通过腹壁透照法判断穿刺区是否有腹壁血管，尽量避开血管的位置。

④条件允许时：可以采用医学影像学和数字医学技术，构建个体化腹膜后大血管三维重建模型，也不失为一个避免大血管损伤的方式。

2、淋巴结切除时的出血：

一般情况下做淋巴结清扫时发生出血概率相对较高，腹主和盆腔淋巴结切除时容易引起下腔静脉、髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉以及相应属支出血，比如旋髂深静脉、闭孔静脉等静脉的出血。腹主动脉、髂外动脉、髂内动脉、肠系膜下动脉等大、中型动脉的出血相对较少，但也会有中小动脉如闭孔动脉、髂腰动脉等动脉的出血。

避免淋巴结切除时出血的规范化操作要点：

①腹主动脉旁右侧淋巴结切除：需要清楚下腔静脉周围的淋巴结常有小血管与之直接相连的理念，故在切除下腔静脉表面淋巴结时，要避免伤及相应的血管。在提拉的时候，要在原位提起淋巴结，暴露出淋巴结和下腔静脉之间的间隙，再用能量器械切除，避免撕扯操作。

②切除腹主动脉旁左侧淋巴结：应在髂总动脉分叉上3~5cm、腹主动脉前方偏左侧先解剖出肠系膜下动脉，避免损伤的同时将其作为解剖标识。

③切除髂总静脉表面淋巴结：需要先将此处输尿管和卵巢骨盆漏斗韧带解剖清楚后，再切除髂总淋巴结。

④切除盆腔淋巴结：需要先把髂内动脉前干及向下的侧脐韧带、髂外血管解剖出来，打开血管鞘，在鞘内进行淋巴结切除。

⑤切除闭孔区域淋巴结：需先解剖出闭孔神经再切除周围淋巴结，遇到闭孔动静脉出血，可以直接凝闭切断避免出血。清除闭孔窝淋巴结，一般建议先清除闭孔内侧淋巴结，再清除闭孔外侧淋巴结。

3、行C型子宫切除时的出血：

打开子宫颈周围间隙、切断韧带时均有可能引起出血：如打开膀胱阴道间隙引起的膀胱出血；打开阴道直肠间隙引起的直肠出血；打开膀胱侧间隙和直肠侧间隙时，可能会引起子宫深静脉，直肠中动脉，阴道上动脉等血管损伤；切断侧方宫旁组织（主韧带）时引起髂内静脉和子宫深静脉出血；游离输尿管时可能引起膀胱子宫颈韧带出血。

避免C型子宫切除出血的规范化操作要点：

C型子宫切除术其实是解剖子宫颈周围几个“间隙”的手术，所谓的间隙不同于解剖学上“窝”的概念，“间隙”是组织器官之间潜在存在的解剖结构，有疏松的结缔组织相连，需要人为解剖才显露出来。所以在进行手术操作时，要分辨清楚间隙，因此子宫切除要遵循膜间隙解剖学的理念。

①打开膀胱阴道间隙和阴道直肠间隙：需要避开膀胱，游离开直肠，要找到2个器官之间的疏松结缔组织，用能量器械（如超声刀）锐性打开间隙，由于正常的间隙内为疏松的结缔组织，没有血管组织，故一旦遇到出血，应该重新寻找正确的间隙，不要强行继续操作，以免对膀胱和直肠造成损伤。

②打开膀胱侧间隙：在子宫切除手术中，打开膀胱侧间隙时，以子宫动脉为界向腹侧方向操作为主，在侧脐韧带、膀胱动脉、子宫动脉之间的三角区域分离膀胱侧间隙，一直分离到盆底筋膜，因此膀胱侧间隙一定要打透。

③打开直肠侧间隙：以子宫动脉为界向背侧方向操作为主，在髂内动脉前干、输尿管及其系膜、子宫动脉之间分离直肠侧间隙，一直分离到盆底筋膜。因找，准膀胱侧间隙和直肠侧间隙这2个间隙解剖结构，可以避免损伤子宫深静脉、直肠中动脉、阴道上动脉等血管。

④切除侧方宫旁组织（主韧带）：C型子宫切除时，切除侧方宫旁组织时，应避免靠近盆壁处理，应该先解剖出髂内静脉，游离出子宫深静脉，在子宫深静脉汇入髂内静脉0.5cm处钳夹剪断后，向内侧游离

⑤游离输尿管处理膀胱子宫颈韧带：需解剖冈林间隙和拉式间隙到输尿管近膀胱子宫颈韧带外侧，分离膀胱阴道间隙到两侧膀胱子宫颈韧带内侧，这样能够看清楚膀胱宫颈韧带如果这3个间隙解剖到位，膀胱子宫颈韧带就剩比较薄的一层结缔组织，再钳夹剪断或者用能量器械处理膀胱子宫颈韧带前叶，可避免出血及输尿管损伤。

三、器官的损伤

C型子宫切除时需要解剖出7个重要间隙，包括：膀胱宫颈间隙、膀胱阴道间隙、阴道直肠间隙、膀胱侧间隙和阴道侧间隙等。

以及切断3对韧带：底韧带、主韧带和膀胱宫颈韧带

因此，在做每一个手术操作的时候，都可能造成相应器官损伤。如打开膀胱阴道间隙时有可能损伤膀胱；打开阴道直肠间隙时容易损伤直肠；游离输尿管时损伤输尿管，切除腹主动脉淋巴结时，如输尿管暴露不清楚可能引起高位输尿管损伤；切除闭孔区淋巴结时，把膀胱侧壁误当成淋巴结切除而造成膀胱侧壁损伤。

1、输尿管损伤：

妇科手术中容易造成输尿管的损伤，输尿管入盆腔跨越髂血管、穿过子宫动脉下方、在离子宫颈外口很近的位置进入膀胱。由于其走形特点使得输尿管和C型全子宫切除术的关系比较密切，甚至有专家认为C型子宫切除术就是围绕着输尿管进行的解剖手术，虽然该说法有失偏颇，但主要还是想强调输尿管和该手术的密切程度，以及强调C型子宫切除术最应该关注输尿管损伤的并发症。

输尿管损伤是妇科手术中最严重并发症之一，发生率为1%~2%；在淋巴结切除时，可能会损伤输尿管入盆腔段、甚至腹部的高位输尿管。在做副主动脉旁右侧淋巴结切除，或在做髂总淋巴结切除的时候，如果输尿管未暴露清楚，容易伤到相应部位的输尿管。子宫切除术容易损伤输尿管的下段，包括输尿管和子宫动脉交叉处以及输尿管入膀胱的壁内段；偶有处理卵巢骨盆漏斗韧带时损伤入盆腔段的输尿管。

避免输尿管损伤的规范性操作要点：

①切断卵巢骨盆漏斗韧带：任何情况下在切断卵巢骨盆漏斗韧带时，都应该先看到输尿管，辨别解剖结构。必要时需要打开后腹膜寻找输尿管，要建立判断输尿管的唯一标准就是在走形，形状吻合的基础上，还必须要有蠕动的理念，从形态方面确定输尿管的位置。

②切除腹主动脉旁淋巴结：要先把双侧输尿管腹腔段全部解剖游离出来，然后再切除腹主动脉、下腔静脉周围淋巴结，即在看清楚输尿管的走形之后，在下腔动脉表面切除切除腹主动脉旁淋巴结

③切除髂总淋巴结：需要把卵巢骨盆漏斗韧带、髂总血管、输尿管这3个结构解剖出来，明确推开输尿管后再切除髂总淋巴结。遇到出血情况也是先保护好输尿管再进行止血，避免误伤输尿管。

④打开输尿管隧道：在输尿管隧道的入口处需先处理子宫动脉营养输尿管的小分支。充分打开膀胱阴道间隙到膀胱子宫颈韧带内侧及膀胱柱（隔），暴露出膀胱宫颈韧带的内侧，提起膀胱子宫颈韧带前叶并切断。将输尿管从输尿管床上分离后再外推，再切断膀胱子宫颈韧带后叶，手术操作就变得更为容易。

⑤处理膀胱子宫颈韧带遇到出血：无论是开腹手术还是腹腔镜手术，应尽量小针细线缝合，都应避免在此处过多使用电能量对输尿管造损伤。

⑥手术结束时：要注意观察手术野内输尿管的颜色是否正常，如果发现输尿管血供不好，出现缺血表现（颜色发紫或黑）应当警惕，因为输尿管缺血造成的损伤，易引起输尿管瘘。或者输尿管外鞘出现损伤，均需要术中放置双J管，可避免器官的进一步损伤。

2、膀胱损伤：

在做C型手术切除时，也容易对膀胱造成损伤。在打开膀胱阴道间隙时，如果有手术后瘢痕粘连，或者肿瘤侵犯导致间隙消失可能会损伤膀胱。进行阴道下1/2切除，下推膀胱到三角区时，膀胱阴道间隙会消失，也容易损伤膀胱；在切断阴道旁组织时，如果膀胱外侧角游离不充分，会损伤膀胱侧壁。

避免膀胱损伤的规范化操作要点：

打开膀胱阴道间隙时，可以应用外科学中的“膜解剖学理论”的概念，膀胱属于泌尿系统，阴道属于生殖系统，两个不同的系统会有各自的筋膜，膜解剖学理论指导手术就是在各系统的筋膜间进行切开、分离。

①膀胱阴道间隙上方是膀胱子宫颈间隙，两者之间是阴道横隔（在开腹和腹腔镜手术时此结构不明显），故应该在较高位置先找准确膀胱子宫颈间隙（宁高勿低），从此间隙向下进入膀胱阴道间隙。

②在肿瘤受侵或者此处有过手术史（剖宫产），膀胱子宫颈间隙消失、解剖不明确情况下，可以从中间向两边扩展，也可以先打开左右两侧的膀胱侧间隙，沿膀胱侧壁从左右向中间汇合，找到膀胱阴道间隙。

③在斜切阴道旁组织时，要先分离出膀胱阴道旁间隙，并切断膀胱阴道复合体，将膀胱外侧角及输尿管充分推开才能避免膀胱外侧角的损伤。

④在任何情况下膀胱阴道间隙不明确时，都应该建立充盈膀胱寻找间隙的规范理念。

3、直肠损伤：

在妇科手术中也容易损伤直肠，通常情况下肠道损伤多与盆腔粘连相关；子宫颈癌手术术中需要打开阴道直肠间隙，如果间隙分离错误会损伤直肠；另外，在切断宫骶韧带时，如果没有把直肠从宫骶韧带内侧分离下来也会误伤直肠侧壁。

避免直肠损伤的规范化操作要点：

打开阴道直肠间隙时，按照“膜解剖学理论”的概念，属于消化道系统的直肠周围应有脂肪组织包绕，而属于生殖系统的阴道周围没有脂肪，故颜色上有差异（黄色及粉色），按此界线分离阴道直肠间隙避免肠管损伤。

打开阴道直肠间隙有两种路径：从两侧宫骶韧带内侧和直肠侧壁交界处先打开侧间隙，由两侧向中间打开阴道直肠间隙，目前习惯从中间打开阴道直肠间隙的覆膜，因为间隙比较疏松，打开后能看到粉色的阴道壁和黄色的肠管表面的脂肪，这时再切除底韧带会比较方便一点。

另一种是在充分上提子宫、拉直直肠的情况下，从直肠窝最低处剪开腹膜，沿直肠和阴道之间疏松结缔组织分出阴道直肠间隙。

四、神经损伤

由于子宫颈癌手术范围比较广，势必会切断一些神经，这些神经的损伤中有些是广泛全子宫术式不可避免的损伤。比如不做保留神经的广泛全子宫切除术会引起腹下神经、盆腔内脏神经及部分盆丛神经分支的损伤；但是，有些神经的损伤不会引起严重的症状，比如切除髂总、髂外淋巴结时损伤生殖股神经；切除腹主淋巴结时损伤腹主动脉表面腰交感神经丛。

但是有些神经需要避免损伤，比如闭孔神经、腰骶干、腰交感干及神经节，这些神经损伤后可能会造成患者生活质量下降。

1、闭孔神经损伤：

由于解剖不清或者出血，切除闭孔区域淋巴结可能发生闭孔神经的横断伤或电凝热损伤；在切除髂内外静脉分叉处淋巴结时，切除过深会切断或者损伤闭孔神经。

避免闭孔神经损伤的规范化操作要点：

①切除闭孔区域淋巴结时，要先解剖出闭孔神经，再进行闭孔神经周围淋巴结切除。我院手术习惯一般先清扫闭孔神经内侧的淋巴结，再清扫神经外侧的淋巴结。

②目前寻找闭孔神经的方法主要有两种。

其一从耻骨梳表面向下寻找闭孔神经，其要点步骤为“骨尽神出”，意指耻骨梳走尽后闭孔神经自然显露出来。在此处寻找闭孔神经简单、易行、安全可靠且容易操作。

另外一种寻找闭孔神经的方法，沿髂外血管与腰大肌之间向闭孔间隙深处分离，之后寻找闭孔神经的起始端，比较容易暴露出闭孔神经近心端，并且还可以对闭孔神经外侧淋巴结做进一步的清扫。

③尽量避免直接从髂血管分叉正中向下寻找到闭孔神经，因为此处是髂内外静脉分叉处，一旦发生血管分叉撕裂，这种情况下缝合比较困难，也不容易止血。另外，此处也经常是闭孔动脉起始端和闭孔静脉回流到髂内静脉的位置，因此，在此处寻找闭孔神经容易引起出血，盲目电凝会损伤闭孔神经，所以应当尽量避免从此处寻找闭孔神经。

2、腰骶干损伤：

在切除髂总深淋巴结时，遇到髂腰血管出血，盲目钳夹或者电凝也会损伤腰骶干；在切除闭孔深处的淋巴结时，遇到闭孔动静脉出血，盲目电凝也会损伤腰骶干。

避免腰骶干损伤的规范化操作要点：

遇到髂腰血管出血时，拨开闭孔神经使其暴露之后，先用吸引器打扫术区，看清楚下方的腰骶干后，再进行止血处理，避免盲目电凝，或者以缝扎止血为主。腰骶干的下方延伸的神经为坐骨神经，如果造成损伤，可能会对患者的脚部活动造成一定的限制。

在切除髂总深淋巴结时，在腰大肌和髂血管之间先找到闭孔神经，其下方有髂腰血管，再下方就是腰骶干，要熟悉此处的解剖结构，才能避免损伤相关的问题。

3、腰交感干及神经节损伤：

一般在做副主动脉旁淋巴结清扫时，腰交感干的损伤概率比较低，如果做高位的副主动脉旁淋巴结清扫时，容易损伤腰交感干左侧神经节。如果左侧腰交感干及神经节损伤，有可能会造成左侧体温异常，导致患者两侧的肢体皮肤温度不一样，而造成患者痛苦。

避免神经节损伤的规范化操作要点：

①首先需要熟悉腰交感干及神经节的解剖，腰交感神经干是胸交感神经向腹腔的延续，腰交感干上有四个膨大的神经节，高度约为平同序数腰椎平面。右侧腰交感干位于下腔静脉后方，不易损伤，损伤的多是左侧腰交感干及神经节。

②肠系膜下动脉约位于第3腰椎平面，在该水平有腰交感干的第三对膨大的腰神经节，故在肠系膜下动脉起始处水平往外侧1cm左右。在左侧输尿管内侧，一般可以先找到膨大的第三对腰交感神经节（左侧），再向头侧和尾侧分离出来腰交感干，这样可以避免对腰交感干造成损伤

③腰神经干和神经节紧贴在脊柱骨表面，没有弹性，不易被提起，因此也要避免相应的损伤。

五、总结

子宫颈癌手术尽管是风险较大，技术要求较高，容易出现各种并发症的手术，但同时又是一个解剖性、规范性手术。

手术的操作尽可能地按照外科手术中“膜解剖学理论”和“间隙解剖学理论”进行规范化操作。

在疾病早期、解剖正常、病人条件好的情况下，手术容易操作，不易出现并发症。

但是在病人肥胖、年龄大、肿瘤晚期、有盆腔手术史等情况下，各种间隙、解剖结构会出现异常，则会增加器官损伤及出血等并发症的发生。

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我们应该建立通过规范化操作，才能有效避免并发症的理念和策略。

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