每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第二轮）

• 病例1

因“停经5+月，无痛性阴道流血”，G2P1当地医院查体发现宫颈表面出血，考虑宫颈病变。因此，关于这个患者的诊断和治疗问题引出一系列思考：

1.妊娠期需要/能不能做宫颈筛查？安全性问题；

2.妊娠期阴道镜是否可以进行？转诊指征和安全问题；

3.是否可以活检？方式如何选择？

4.妊娠期是否会加速病情的进展？如何制定诊疗随诊方案？

一、妊娠期子宫颈癌筛查

1.妊娠期宫颈癌筛查的意义

文献数据统计，妊娠期细胞学异常占2~7%，HPV感染率9.6%~35.9%，宫颈上皮内病变的发生率约1.3%~2.7%，极少进展为浸润癌，但妊娠期宫颈浸润癌是妊娠期最常见的妇科恶性肿瘤，发病率约为1.5/万~12/万。

据估计，大约3%的宫颈癌是在妊娠期被发现的，如果在妊娠期间错过宫颈癌的诊断会严重影响患者的预后；生育政策开放、生育年龄的延后，宫颈癌发病呈年轻化趋势，妊娠期宫颈癌发病率也呈上升趋势；孕前宫颈筛查的严重不足及国内大部分地区还未形成妊娠期筛查的观念；由于妊娠期的特殊性，会让孕妇和医生都产生筛查的担忧，缺乏大样本数据，因此我国妊娠合并子宫颈癌筛查及处理亟待规范管理。

2.确定妊娠期宫颈癌病变筛查方式

（1）明确筛查目的：在于发现子宫颈癌。妊娠期间确诊的HSIL对于妊娠及母儿结局并不构成威胁。

（2）筛查建议：未规范参加子宫颈癌筛查的女性；恰到需要再次进行子宫颈癌筛查的女性，在孕前检查或第一次产前检查时应进行子宫颈癌筛查。

（3）筛查方法：妊娠期子宫颈癌筛查方法同非妊娠期筛查方法，遵循三阶梯的筛查方案，初筛采用以宫颈细胞学为主，HPV仅作为分流手段；对于临床症状和体征不能除外子宫颈癌者，应直接转诊阴道颈或直接活检，根据病理学结果确诊。

3.妊娠期细胞学初筛

对于妊娠期女性如何取细胞学标本值得讨论。取细胞学标本时动作轻柔，避免过度刷取；刷取技巧需注意使用大棉签擦拭宫颈表面粘液，刷子避免进入颈管过深；最多刷取5圈，尽量避免表面宫颈表面出血，如有出血，需棉球轻压止血并与患者沟通避免焦虑。

二、妊娠期子宫颈癌异常结果的管理

1.细胞学异常的处理

临床中，应该学会运用风险评估的理念来管理妊娠期子宫颈癌异常结果。

（1）细胞学低风险：

①ASC-US：a.高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测：阴性者延迟至产后复查；阳性者应转诊阴道镜检查。b.也可视查体情况及临床症状直接转诊阴道镜。

②LSIL：转诊阴道镜检查。

③对于子宫颈细胞学为ASC-US或LSIL，临床无可疑病史和体征，也可在产后6周再行子宫颈癌筛查。

④初次阴道镜检查评估为LSIL或组织学LSIL（CIN1），建议产后复查。

（2）细胞学高风险

ASC-H，HSIL及以上，AGC及以上均应转诊阴道镜检查。

总体来说，妊娠期转诊阴道镜的指征同非孕期基本相同的。

①筛查异常：HPV阳性的ASC-US，LSIL；ASCU-H及以上，腺细胞异常者。

②病史异常：不能解释的非产科因素的阴道出血或者同房后出血。

③体征异常：子宫颈肿物，或肉眼可见外观异常，或盆腔检查明显异常，可疑浸润癌时。

2019年ASCCP的指南允许轻微异常的女性（既往HPV检测阴性或阴道检查未发现CIN2+的女性）而推迟进行阴道镜检查。因此，根据2019年指南下推荐的HPV感染，而有更高CIN3+的风险的女性才推荐转诊阴道镜。

2.妊娠期阴道镜检查

妊娠期阴道镜检查的目的在于发现子宫颈癌。检查时间可以贯穿整个妊娠期均可进行阴道镜检查，以妊娠早期或中期进行阴道镜检查较好。如果在妊娠早期阴道镜检查不能全面识别并评价转化区和病变者，可于妊娠20周后复查阴道镜。

2018年有文献报道，对孕周>或<20周的阴道镜与组织病理的一致性问题进行了讨论。数据分析结果显示，20周前进行阴道镜检查与组织病理有更高的一致性。建议阴道镜在前半孕周进行。但同时存在矛盾的方面，即20周后的鳞柱交界的外移，可以获得更满意的转化区。

孕期宫颈会发生生理性改变，会对观察视野产生影响，活检也可能会导致出血等问题的发生，具体妊娠期宫颈的生理变化及阴道镜下图像特点下图。

图片妊娠期宫颈的生理变化及阴道镜下图像特点

妊娠期阴道镜检查注意事项有：

（1）医生需克服内心恐惧，担心纠纷，充分与患者沟通，同时签署知情同意书，动作轻柔，提高患者配合度。

（2）患者内心恐惧，对胎儿产生影响，医生应该共情，并提高信任。

（3）雌孕激素的增高，使患者阴道壁松弛，暴露困难，可用器械协助，棉签遮挡阴道壁，分区域检查。

（4）对于妊娠期图像夸张造成过度判读，需加强学习，不断实践，了解在不同状态下的生理特点，且行且学习。

（5）对于判读困难，活检可避免漏诊，同时转诊有经验的阴道镜医生。

对阴道镜有问题的妊娠期女性，进行阴道镜下活检：

（1）宫颈活检：如可疑子宫颈高级别病变或癌，建议在阴道镜指示下进行定点活检。取材后注意观察出血情况并及时止血，一般采用棉球压迫止血的方法。

（2）告知患者，掌握好活检的指征和方式，在妊娠期间进行活检与流产、早产或其他产科并发症无关。

（3）宫颈管搔刮（ECC）：妊娠期不建议行ECC。

（4）宫颈诊断性锥切：妊娠期行LEEP/CKC的唯一指征是高度怀疑子宫浸润癌，其目的是明确诊断是否存在子宫颈癌，而不是对转化区的病变进行治疗，是诊断作用而不是治疗，常采用“硬币式”切除。要谨慎使用。

3.妊娠期治疗方案制定

ASCCP及美国妇产科医师学会（ACOG）的指南提出“延期治疗”理念，推荐妊娠期的HSIL暂不需要治疗，直至产后6~8周复查；妊娠期间，低级别病变则产后6周复查；高级别病变间隔12周复查细胞学和阴道镜检查。对于宫颈浸润癌者，根据宫颈癌分期、病理类型、胎儿孕周，患者有无继续妊娠的愿望制定方案。

近年来，有诸多文献支撑“延期治疗”的理念。Fader等回顾研究了2004~2007年多学术中心的1079例妊娠期阴道镜活检下确认宫颈细胞异常的孕妇，组织学确诊的LSIL，即CINI，产后自然消退率86%；组织学确诊的HSIL，即CIN2/3，产后自然消退率48%~70%。且妊娠过程中没有一例进展为癌。但妊娠期合并宫颈癌需要另行评估。结果表明，与非妊娠女性相比，妊娠期女性的CIN并未在9月的时间内更快地进展为高级别病变或癌。

2018年CSCCP妊娠合并子宫颈癌管理专家共识中提出了妊娠期女性细胞学异常的管理流程图，对低风险和高风险患者关于阴道镜检查的时间和注意事项提出了相关建议，如下图。

图片妊娠期子宫颈癌筛查结果异常的管理

三、临床病例

回到开头的病例，接下来当地医院为其进行了宫颈的细胞学筛查，TCT结果为ASCUS，初步诊断：25+周妊娠，宫颈病变？，于2018年2月6日来我院就诊，转诊阴道镜（20180206），如图4，结果显示，宫颈柱状上皮外翻，宫颈水肿肥大，阴道壁向心性脱垂，宫颈暴露困难；阴道镜检查结果提示HSIL，建议活检；患者因焦虑可能出现流血对胎儿的影响强烈拒绝。

沟通后进一步随诊：12周后TCT+阴道镜检查。患者于当地复查，电话随访细胞学未提示高级别病变及以上结果。

患者产后2月再次就诊我院，TCT：NLM；HPV16（+），12HRHPV（+）；阴道镜检查：HSIL，宫颈赘生物。活检+宫颈赘生物摘除：7，10点CIN3累腺，宫颈赘生物：CIN3，局部鳞状细胞癌。

2018-8-21行冷刀锥切。锥切病理：（宫颈）微浸润性鳞状细胞癌，11，12点见浸润灶，最大深度约2mm，1，2，3，9，10点呈CIN3累腺，各点切缘均为查见瘤变。初步诊断：宫颈鳞状细胞癌（ⅠA1）。进一步处理：腹腔镜A型子宫切除+双侧输卵管切除。术后病理：（子宫）宫颈慢性炎伴鳞状上皮化生，增殖期样子宫内膜；左右宫旁和阴道壁断端均未查见肿瘤，双侧输卵管组织。

我们可以从这个病例看到妊娠期和产后阴道镜检查图像具有很大差别，如图5，产后阴道镜所见宫颈无明显肥大，鳞柱交界内移，阴道壁未明显脱垂，暴露宫颈容易，见异型血管，厚白上皮，在赘生物也见到局灶厚白上皮的表现。

小结

妊娠期是否需要筛查决定于最后一次宫颈筛查间隔时间是否已经过期，妊娠不是提前筛查的指征。强调在妊娠前完善宫颈筛查的重要性，让育龄女性踏踏实实地度过妊娠期。

妊娠期在任何时间行宫颈筛查+阴道镜检查都是安全的，但一般选择在孕早期（9周左右）和中期。妊娠期选择活检方式：推荐阴道镜下的定点活检，禁做ECC；高度怀疑浸润方可行诊断性锥切。妊娠任何时间进行宫颈筛查都要与孕妇做好沟通，讲明筛查必要性，可能会出现的症状和解决办法，消除孕妇的顾虑。

妊娠期筛查的目的在于发现宫颈浸润癌，主要是针对高级别病变制定相应的随诊计划，如确诊为浸润癌，需要根据浸润癌的分期、肿瘤组织学类型、患者的意愿、孕周、胎儿的成熟度等全面评估确定处理方案。对于妊娠期未行处理的宫颈问题，需要在产后进行全面评估，制定治疗和随诊方案。

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