每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第二轮）

我国约1.6亿绝经女性，并以每年2%的速度递增，到2030年这一数字将增加至2.3亿。中国女性预期寿命为80.88岁，平均绝经年龄在49.5岁，80%的女性绝经年龄在44～54岁，绝经期占据了女性一生的1/3。

数据统计，我国女性人乳头瘤病毒（HPV）的感染多发于15～24岁及40岁以上年龄段，宫颈癌发病年龄在55～60岁，为高发年龄组，死亡率在85岁左右达到高峰。

有文献报道，大约20%的宫颈癌发生在65岁以上的患者身上［2019年美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）指南特殊人群］。值得注意的是，绝经期女性已经失去注射HPV疫苗预防宫颈癌的机会。

一、宫颈筛查

目前，我国宫颈癌筛查三个阶梯：（1）初筛：液基薄层细胞检测（TCT）＋高位HPV；（2）初筛阳性后，转诊阴道镜检查；（3）组织病理检查（确诊的金标准）。每个绝经期女性在不同的阶段都会遇到不同的问题。

1、国内外宫颈癌筛查指南差异

2020年7月30日，美国癌症协会（ACS）制定最新版宫颈癌筛查指南推荐：

（1）年龄＜25岁，不需筛查；

（2）年龄在25～65岁：①做初级HPV监测（5年/次）（推荐）；②TCT＋HPV（5年/次）或TCT（每3年/次）（可接受）；

（3）年龄＞65岁：既往10年内，连续3次TCT为阴性，或连续2次联合筛查结果为阴性，最近一次检查在3～5年内，若没有过去的筛查记录则应继续筛查，指导达到以上标准；

（4）全子宫切除术后：①过去25年中没有宫颈上皮内病变二级（CIN2）及以上病变的女性，无需筛查；②如果患者已切除子宫或宫颈，且无宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、原位腺癌或癌症病史，可停止筛查；

（5）接种HPV疫苗者，与未接种相同。

我国首部《子宫颈癌综合防控指南》（国家卫生计生委妇幼健康服务司指导、中华预防医学会妇女保健分会组织编写，2017年7月出版）指出：

（1）年龄＜25岁：不筛查；

（2）年龄在25～29岁：进行细胞学筛查，结果阴性，每3年筛查一次；

（3）年龄在30～64岁：①HPV和细胞学联合筛查：双阴结果，每5年筛查一次；②细胞学筛查：结果阴性，每3年筛查一次；③HPV筛查：HPV阴性，每3～5年筛查一次；④醋酸染色肉眼观察法（VIA）筛查：阴性，每2年复查一次；

（4）年龄≥65岁：过去10年筛查结果阴性，无CIN病史，终止筛查。

2、初筛方法的选择

以前，宫颈癌的筛查方式主要以TCT为主。随着HPV筛查地位的上升，目前在宫颈癌的筛查多采用TCT＋HPV双筛的模式。2019年的ASCCP指南进一步强调了HPV在筛查过程中的重要地位，作为基于HPV筛查基础上的风险评估。

因此，对于不同年龄的人群将选择不同的初筛方法：对于年龄＞25岁的女性，推荐TCT＋HPV的联合筛查模式；年龄＜25岁的女性及妊娠期，推荐细胞学筛查。

图1TCT筛查效果低于HPV筛查（源自2019年ASCCP指南）

3、TCT涂片的评估

评估TCT涂片时，应注意以下几点：

（1）不论是TCT还是HPV，均已宫颈脱落细胞为检测对象。

（2）足够的鳞状细胞数量：液基薄层细胞涂片≥5000个保存良好的清晰的鳞状上皮细胞；绝经后妇女的细胞数量标准≥2000个（TBS报告系统2014版）。对于绝经患者如何取得满意的脱落细胞来作为检测对象，值得我们探讨。绝经后的女性脱落细胞量会减少，为保证获得充足的细胞量进行切片评估，取样时需适度增加旋转圈数。例如图2，该病例病理诊断显示：未见上皮内病变或恶性病变，同时备注“有宫内膜细胞，患者＞45岁”，提示我们需要关注患者子宫内膜相关问题，需要做B超进一步检查以及询问患者是否有异常出血问题。

（3）颈管及移行区成分：对于绝经女性，有些会出现颈管粘连，这种情况下需要扩宫颈取颈管内脱落细胞，同时重视这类人群是否出现隐匿性的颈管相关病灶，尤其是宫颈腺上皮病变的出现。

（4）结果判读：正常鳞状上皮细胞（NILM）、非典型鳞状上皮细胞不能明确意义细胞（ASC­US）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变细胞（ASC­H）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状上皮细胞癌（SCC）、非典型腺细胞（AGC）、宫颈原位腺癌（AIS）。对于结果的判读，分为两个区域，分为低危细胞学结果和高危细胞学结果，界限在于LSIL和ASC-H之间。对于ASC-H以上的诊断结果，需要特别注意的是，无论HPV是阴性还是阳性，都需要转诊阴道镜检查。

4、取样中的困难及解决方案

取样过程中遇到的问题有：（1）患者筛查意识淡薄，主动自愿筛查人数少；（2）脱落细胞数量少，行宫颈TCT及HPV检查取材困难（2019ASCCP指南同时强调同一标本同一实验室进行检查，避免召回HPV阳性患者再次检查，因此采取双筛模式）；（3）穹隆缩短或颈管粘连，颈管内细胞无法取到，尤其是宫颈锥切术后；（4）阅片困难，经常出现ASC­US的结果。

针对这些问题，可能的解决方案包括：（1）加强宣教。无论从经济学角度还是从自身健康角度，疾病的管理重在预防，具有事半功倍的效果。（2）取材前大棉签轻擦宫颈的血迹或分泌物。（3）避免使用润滑剂。润滑剂不仅影响图片质量且影响取材，如遇阴道干涩可用水剂起到润滑效果。（4）取样时增加刷取圈数，以获取更多的脱落细胞。（5）对于颈管粘连(包括宫颈病变治疗后随诊)的绝经女性，需要扩张宫颈，以期获得足量的颈管细胞。（6）对于不满意标本的处理：在2～4个月后，重复TCT检查。（TBS报告系统2014版）

5、阴道镜检查

妇科医生应该重视对患者的初步检查，对于绝经女性宫颈筛查建议做TCT和HPV检测双筛，对于双筛结果异常者做阴道镜检查。

（1）阴道镜检查的主要指征：①异常或不确定的宫颈癌筛查结果。临床中需要关注更多的指南和共识，以及对患者的随诊不断的进行总结；②提示宫颈癌的症状或体征，包括盆腔检查时发现任何可疑的宫颈异常，异常生殖道出血，或原因不明的宫颈阴道分泌物；③下生殖道癌前病变治疗后的随访。

（2）阴道镜检查禁忌证：阴道镜检查无绝对禁忌证；患有急性生殖道感染时应在纠正炎症后再行检查；可在月经周期的任何时间进行阴道镜检查，但无特殊情况不建议在月经期检查。

（3）阴道镜检查及活检中的困难：①雌激素缺乏，阴道萎缩，弹性降低，表皮变薄，甚至会形成穹隆部的缩窄环，造成暴露困难，且极易损伤出血。②雌激素缺乏，鳞柱交界内移，可能病灶隐匿颈管内，阴道镜下不易发现引起漏诊。③阴道镜检查过程中，患者的不适感觉加重，配合难度增大，延长了阴道镜检查时间。④宫颈上皮变薄，醋酸白上皮与病变严重程度不符；上皮细胞中糖原含量减少，碘染色不均或无法染色。⑤活检困难：宫颈变硬，标本深度不够。

生育期女性阴道：生育期女性阴道1型转化区红润，颜色为粉红色，皱襞较多，阴道有弹性，阴道镜检查相对容易操作。

不典型的白上皮：绝经女性阴道黏膜极易受伤，老年性阴道炎有充血表现，粘膜皱襞消失，阴道镜检查较困难，甚至让患者感到不适。患者阴道镜检查显示3型转化区，宫颈因反复宫颈检查操作有出血表现，甚至上皮卷曲，白上皮不典型，上皮极易脱失。滤光之后可见点状血管，碘实验后无法分清成熟鳞状上皮细胞和非成熟鳞状上皮细胞，不易分清病灶区域。

隐匿的白上皮：患者阴道镜检查显示3型转化区，颈管后唇有厚白上皮，认定为高级别病变的表现，涂抹醋酸以及碘实验后上皮卷曲以及极易缺失。该患者TCT检查为HSIL，HPV筛查为阴性，宫颈管搔刮术（ECC）结果为CIN3累腺，该病例为HPV阴性癌前病变的结果。因此，绝经后女性患者应增加ECC检查，避免漏诊。

（4）解决方案：①局部应用雌激素，改善绝经后女性阴道萎缩,改善鳞状上皮的厚度及阴道的微生态的环境，使阴道镜检查的不适度降低，提高阴道镜检查质量。②阴道镜检查过程中操作轻柔。③对于阴道镜检查中任何异常情况，均应活检证实；对于高风险的初筛结果与阴道镜检查图像不符时，建议增加ECC，减少漏诊率。④宫颈活检注意活检深度，建议使用锐利的活检钳。⑤如无症状阴道萎缩患者需要进行阴道镜检查，应用以上方法（局部雌激素）治疗3周，即可显著改善阴道镜检查的质量，以充分评估阴道或子宫颈病变的存在。理想情况下，应该在停止用药后数天至一周后再进行阴道镜检查。

二、宫颈病变的治疗

由于宫颈癌前病变可能发展为宫颈癌，因此所有确诊的患者都应及早接受治疗。其治疗难点和解决方案主要体现在以下几方面内容：

1、治疗难点

（1）雌激素水平的降低，阴道萎缩，弹性降低，宫颈萎缩或宫颈暴露困难，锥切困难。

（2）阴道穹隆部膨出，误认为宫颈，宫颈锥切损伤临近器官组织。

（3）因鳞柱交界内移，颈管内病灶多见且较深，锥切深度较难把控，内切缘病灶残留率升高。

（4）需要指出的是：如果能进行锥切，应避免直接切除子宫（2019年ASCCP指南）。

2、解决方案

（1）锥切前做一定阴道镜评估，确定转化区类型及病变区域和范围，尤其要确定穹隆及宫颈的边界。

（2）治疗炎症，减少术中出血。

（3）国际宫颈病理与阴道镜联盟（IFCPC）在规范阴道镜术语中，切除3型转化区，此方法切除组织比较多，包括相当一部分宫颈管组织，治疗深度为15～25mm。

（4）术前B超检查，评估颈管长度，以及确定最大切除深度。

图2锥切手术示意图

三、宫颈异常的随诊

1、随诊难度

随诊的难度主要体现在：

（1）患者自身和阴道局部免疫力的降低，阴道微环境异常，HPV转阴率降低。

（2）持续HPV阳性，加上更年期心理变化，更易产生焦虑症状，而且担心会传染家人，影响睡眠而进一步降低抗病力。

（3）曾经的就医过程，产生的外阴阴道的不适感，害怕复诊。

（4）筛查异常后的随诊监测持续时间过长：①对于高级别病变治疗后患者，术后6个月随诊，检查结果若为阴性，则改为1年监测一次，直到连续出现3次阴性结果，进而更改为每3年随诊一次，至少随诊25年。随着时间的推移，随诊也越来越困难。

（5）锥切后产生颈管粘连，随诊是难上加难，“不切担心，切了让随诊难上加难更担心。”

2、解决方案

（1）舒缓患者焦虑情绪，调整睡眠，改变不良习惯，指导性生活，并建立长期随诊意向。

（2）对于术后仍持续HPV感染的患者，可应用改善阴道微环境的药物，积极治疗老年性阴道炎，增加局部抗HPV的能力。

（3）建立长期随诊计划，避免短期内的重复筛查。

（4）掌握好锥切指征，做到留有随访余地，积极处理颈管粘连。

（5）对于锥切切缘阴性、术后持续HPV阳性的患者，如果没有继续发现高级别病变和HPV相关的外阴阴道疾病，需要对术后HPV持续不转阴患者“宽容”一些，从患者的症状、三阶梯筛查以及B超三种方式进行筛查，做好后期评估，而不是再次进行手术切除。

四、小结

绝经后女性因雌激素缺乏，易引起生理和心理的变化，尤其是下生殖道的变化，使筛查变得困难重重。针对雌激素缺乏，临床上通常采用局部应用雌激素软膏或阴道胶囊，既可改善阴道微环境来增加抗HPV能力，也可改善筛查过程中的不适感，让患者能够坚持筛查。

同时，由于绝经后女性病变的隐匿性和不典型性，必须结合病史综合评估风险，筛出高风险人群进行规范治疗。此外，尽早处理宫颈及阴道壁的粘连，让随诊能更好的持续下去。在管理过程中，对绝经的这类人群，做到有爱心，细心的查找疾病,随诊过程中做的有耐心，医护自己有信心、恒心、责任心，会起到事半功倍的效果。

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