每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第二轮）

一、“年轻女性”的界定

2012年CSCCP指南将“年轻女性”进行详细界定：在发生宫颈病变经医生评估后，认为治疗宫颈病变对未来妊娠的潜在风险大于观察期内病变发展为癌症风险的患者。所以加引号“年轻女性”没有年龄限定，且有生育需求。

二、“年轻女性”所面临的问题

对于“年轻女性”有生育要求的人群，所面临的问题有：第一，疫苗接种不足，目前要达到适龄女性90%的接种率，还需要加强宣教。第二，过早的性生活与不对等的性知识；第三，婚育年龄的延迟；第四，三胎政策开放，让那些并不是很年轻的“年轻人”加入生育大军。随着年龄的增长，宫颈病变的发生率会更加凸显，从而让医生面临先妊娠还是先治疗，和如何选择治疗方式的选择。

出现问题，解决问题：

一级预防：对于疫苗接种不足，临床工作者要做好一级预防的宣教工作。

首先，做好接种和生育时间的规划。临床需要询问患者近期是否有生育计划。然后为其做出一年期限的规划：建议患者1年内没有生育计划，可完成疫苗接种。目前疫苗的接种程序为三针剂，其中二价疫苗为0、1、6，四价/九价为0、2、6，都需要6个月的时间。建议在接种完成三个月后再进行妊娠。

其次，优先人群推荐。HPV疫苗的临床推荐的年龄为9-26岁。如一级预防到位可在生育之前完成预防接种。

第三，接种过程无需特别考虑型别多的HPV疫苗，遵循早接种早获益的原则。

第四，对于接种周期内意外怀孕，暂停接种，不需要终止妊娠。第五，指导性生活，合理戒烟、规律作息、避免焦虑等。

三、“年轻女性”的筛查策略

对于低龄年轻的女性，或者生育期的女性，如何选择初筛方式？

首先，从指南出发，规范筛查。指南是经过大量的数据和长时间的研究而制定的行之有效的筛查模式。

其次，从年龄出发。对于小于25岁以下的女性，是否要筛查，如何来筛查？需要临床工作中要分清利弊，确定高危人群进行筛查。

第三，重视患者的症状和既往筛查病史，没有到筛查年龄，但有不良生活习惯或过早性生活，甚至同房出血或者是分泌物异常的情况，也是需要筛查的。

第四，必须要强调，无论采取怎样的筛查方法，目前宫颈癌的风险是不可能降至零。

2012年CSCCP指南指出，任何企图取得零风险的做法都可能产生危害的。如过度的恐慌，甚至过度治疗等。

美国癌症协会（ACS）制定《最新版宫颈癌筛查指南2020》指出：针对于普通人群中生育期女性，小于25岁，不需筛查。但有特殊病史或经历或特别症状的人群，需要区别对待。在25到65岁阶段，推荐初级HPV监测（5年），也可接受TCT+HPV（每5年）或TCT（每3年）。从中可见，初级HPV监测被提到非常重要的推荐级别。对于接种HTV疫苗的人群与未接种人群，筛查策略是相同的。

我国2017年CSCCP指南指出：针对于普通人群中25岁以下的女性也是不进行筛查的，25至29岁，可只进行细胞学筛查。随着美国2020版指南更新，我国指南也一定会随之有所更新。

小于25岁女性人群的筛查策略

比较各指南的开始筛查年龄：在2012年美国癌症协会的筛查指南提出筛查开始年龄为21岁；2020年美国癌症协会筛查指南把筛查最低年龄设定到25岁；在我国，2017年CSCCP指南筛查方案的最低年龄是25岁。大量数据研究发现，小于25岁的宫颈癌发病率或高级别病变发生率非常低，处于卫生经济学的角度考虑这个年龄段无需筛查。

2019年CSCCP指南提出对于小于25岁但有症状的特殊人群需要筛查，可进行单独细胞学筛查，而不进行HPV的筛查。因为在此部分人群中，HPV感染率是非常高。进行筛查后可能会造成过度恐慌，弊大于利。

实际临床工作中，对于小于25岁的就诊患者，是否进行筛查，需要考虑是否存在高危的因素。

第一，过早性行为，有数据研究，小于16岁有性生活的，宫颈癌发病率会超出普通人几倍以上。

第二，吸烟。第三，避孕方式，有一些口服避孕药达到5年以上的宫颈癌发病率会升高。

第四，阴道炎，多项针对于阴道微生态研究发现，改善阴道微生态来可以加速HPV的清除。

第五，艾滋病的患者，免疫系统性疾病，器官移植等免疫抑制的患者。

其HPV感染率和宫颈癌发病率都会升高。这类特殊人群，可提早进行筛查，并建议孕前需要完成宫颈癌的筛查。对于无症状且无高危因素小于25岁的普通女性，不建议筛查。

临床管理思路的建立：

首先，强调病史重要性，需要了解有无相关症状，如同房出血、分泌物增多、反复发作阴道炎尤其是细菌性阴道病。

其次，关注生育要求，对于有生育要求，即归入目标人群。

第三，结合既往筛查结果、阴道镜病理结果、既往高级别宫颈病变的治疗等因素。

第四，结合当前HPV+TCT筛查结果、通过即时CINⅢ风险评估是否转诊阴道镜，通过5年CINⅢ风险评估制定随诊计划。

第五，通过阴道镜及组织病理结果和患者自身情况，制定不同的处理方案。

2017年CSCCP中国子宫颈筛查及异常管理相关问题专家共识

“年轻女性”中的低级别病变，不需过度干预。有生育要求者可先进行生育。对于高级别病变处理考虑的为题比较多：年龄，病理分级，转化区类型，是否为特殊人群进行不同处理。需要注意的是对于低龄患者进行切除性手术应持谨慎态度，需要综合考虑多方面问题。

对于高级别病变，大量数据分析表明：CINⅡ人群中，50%可自然转归，32%会保持在此阶段，不足20%会进展到CINⅢ。30岁以下，年龄更小的女性转归可高达60%。所以对CINⅡ人群，在全面筛查以及阴道镜评估后，无需恐惧。2019年CSCCP指南对CINⅡ级别的高级别病变人群中有生育要求者，设定治疗和随诊方案。

需要强调的是建议病理结果特殊标注出CINⅡ或CINⅢ。对于CINII患者，小于25岁者，因其病灶转归是非常高，可首选随诊观察。大于25岁者，除了需要考虑转化区及病灶范围的问题，还需要评估患者对疾病的恐惧和治疗疾病对以后妊娠影响的恐惧性，选择进行观察或治疗。但对于任何时间节点发现的CINIII的病灶，建议选择锥切手术。

病例1

女，25岁，G1P0；病史摘要：细胞学检查：ASC-H，HPV16阳性，12HRHPV阳性；阴道镜检查：鳞柱交界可见，宫颈2-10点见白上皮，边界欠清晰，局灶增厚，10点及2点见点状及不典型血管。阴道镜检查结果：HSIL；宫颈活检病理提示：2点CINⅡ，10点CINⅠ,12点部分CINⅡ累腺。

病例分析：患者没有生育过，年轻女性，缺乏既往筛查。宫颈活检病例为高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ累腺，局灶），阴道镜鳞柱交接可见，病变区域暴露清晰。诊断为宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ累腺）。个体化治疗方案的设立：此阶段沟通的很重要，结合病理诊断和疾病进展转归过程，告知患者治疗方案的选择对今后生育的影响，保守治疗的可行性，权衡患者对疾病焦虑/生育焦虑；是否能严格随诊计划等。

处理方案：宫颈聚焦超声治疗。

术后三个月复诊：宫颈双筛，TCT:NILM，HPV阴性，阴道镜检查未见明显病灶。初步达到预期效果。

根据患者生育时间设计计划：1年之内无生育要求，接种HPV疫苗；日常生活习惯和性生活指导；如目前确定生育，积极备孕。随访周期至少25年或达到65岁。

病例2

女，29岁，G2P1，有生育需求。病史摘要：2019年4月，LSIL，HPV52阳性。阴道镜检查：LSIL，未进行病理检查，阴道药物治疗，半年复查。

2019年12月：NILM，HPV16阳性，阴道镜检查：LSIL。宫颈活检病理：5,8,11点CINⅠ，局部CINⅡ，P16+。

病例分析：患者为有生育需求的“年轻女性”，宫颈活检病理：高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ，P16+），阴道镜下鳞柱交界可见，病灶完全暴露清晰。与患者沟通，疾病进展过程，治疗方案的选择对今后生育的影响，权衡患者对疾病焦虑/生育焦虑。是否能严格随诊计划等。

处理方案：光动力治疗

治疗后三个月复诊：治疗效果满意。细胞学和HPV均转阴，建议积极备孕。如1年之内没有备孕计划，建议接种HPV疫苗。并制定长期随诊计划。

通过病例1和2可见，宫颈高级别病变保守治疗的前提条件：1.除外CINⅢ患者；2.除外宫颈腺性病变；3.阴道镜检查可见全部鳞柱交界；4.阴道镜检查可见全部病变；5.颈管搔刮无病变存在；6.病变范围小于3个象限；7.患者依从性好，能按时复诊，且对疾病的进展和转归过程有良好的认识。对于高级别病变的年轻患者保守治疗，优点在于能尽可能让宫颈创伤降低到最小，减少对今后妊娠的影响。保守性治疗的复发率是否高于切除性手术还需更多研究观察。

病例3，女，30岁，G1P0，有生育要求。病史摘要：2020年4月：LSIL，HPV16(+)、12HRHPV(+)。阴道镜检查结果∶HSIL；宫颈活检病理∶5点CINⅢ累腺，8,10点CINⅡ累腺。

病理分析：患者有生育要求---年轻女性，宫颈活检病理∶高级别鳞状上皮内病变（CINⅢ累腺）；阴道镜∶I型转化区，鳞柱交界可见；与病人沟通∶病理结果（CINⅢ），疾病进展：治疗方案的选择对今后生育可能的影响;术后严格随诊。

确定治疗方案：切除性手术---LEEP术，术后6月复诊。

手术情况：手术切除标本大小∶长度1.5cm；术后病理∶（宫颈）6点CINⅠ，3，7，8点及9点CINⅡ，4，10点CINⅡ累腺，12点CINⅢ累腺，其余各点及各点切缘未查见瘤变。

随诊：

术后一周查看创面及病理，术后一月查看创面愈合，术后3-6月复查TCT+HPV，术后3-6月根据筛查情况指导备孕或指导接种HPV疫苗；术后最佳妊娠时间∶术后3-6个月。

年轻女性宫颈病变的治了方式的选择是较棘手的问题。既要对病变进行诊治，又要最大限度地保护生育力，减轻对治疗对今后妊娠的影响。在选择治疗方案采取相对保守的策略。在选择治疗中，物理治疗还是切除性治疗，要权衡患者对疾病焦虑/生育焦虑。充分评估患者的条件以及随诊依从性。对于手术方式的选择，在保证病灶的去除的前提下，尽最大努力减少损伤，减轻对日后妊娠的影响，遵循LEEP优先冷刀，冷刀优先子宫切除的原则。

总结

"年轻女性"的筛查开始年龄----25岁，如果小于25岁筛查推荐TCT；"年轻女性"在诊疗方面，需要做到"保守"，保守是相对的；在是先妊娠还是先治疗，我们需要谨慎选择和沟通；"年轻女性"保守治疗方案的选择需确定∶鳞柱交界及病变的可视性；CINⅢ是最接近宫颈浸润癌的阶段，原则上建议切除性手术；宫颈的腺性疾病发病率低，漏诊率高，建议切除性手术；对于采取保守性治疗的患者，要严密随诊，合理有效管理。

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