【临床必备】自身免疫性脑炎的分类 诊断 治疗

自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。目前AE的患病比例约占脑炎病例的10%~20%，其中，以抗NMDAR脑炎最常见，约占AE病例的54%~80%[1]。本文主要讲述AE的分类、诊断方法、治疗方法。

AE的分类

抗NMDAR脑炎

抗NMDAR脑炎是AE的最主要类型，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎。

边缘性脑炎

以精神行为异常、癫痫发作（通常起源于颞叶）和近记忆力障碍为主要症状，脑电图与影像学符合边缘系统受累。抗谷氨酸脱羧酶（glutamicaciddecarboxylase，GAD）抗体、抗LGI1抗体、抗GABABR抗体与抗AMPAR抗体相关的脑炎符合边缘性脑炎的特点。

其他AE综合征

可能会同时累及中枢与周围神经系统，或者表现为特征性的临床综合征。此类型包括莫旺综合征、GABAAR抗体相关脑炎、伴有强直与肌阵挛的进行性脑脊髓炎（progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus，PERM）、抗DPPX抗体相关脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病等。

诊断方法

临床上AE的诊断条件通常包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。

一、临床表现

患者通常为急性或者亚急性起病，同时具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征[2]：

1.边缘系统症状：常见的症状主要包括癫痫发作、精神行为异常、近事记忆减退；

2.脑炎综合征：患者主要存在弥漫性或者多灶性脑损害的表现；

3.患者存在基底节或间脑、下丘脑受累的临床表现；

4.患者患有精神障碍，并且经过精神心理专家的诊断认为其不符合非器质疾病。

二、辅助检查

患者需要具备以下1个或者多个辅助检查的条件，或者是合并相关的肿瘤。

1.脑脊液异常：患者脑积液中的白细胞数通常大于5×106/L，或者患者的脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或者特异性寡克隆区带阳性；

2.神经影像学异常：患者进行磁共振成像（MRI）可发现边缘系统T2或者液体衰减反转恢复序列存在异常信号。患者进行正电子射体层摄影（PET）可发现边缘系统呈高代谢改变，或者是多发的皮质或基底节高代谢，AE患者具体的神经影像学表现如图1。

图1.自身免疫性脑炎的神经影像表现。A：抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1抗体相关脑炎急性期液体衰减反转恢复序列（FLAIR）可见左侧基底节（尾状核头及壳核）高信号；B：抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体相关脑炎急性期FLAIR示双颞叶内侧轻度高信号，右侧略肿胀；C：该抗GABABR抗体相关脑炎患者同期弥散加权成像序列示双颞叶内侧均轻度弥散受限，右侧为著；D：该抗GABABR抗体相关脑炎患者行PET/CT示右侧颞叶内侧高代谢。

3.电生理异常：患者进行脑电图检查的时候，通常可出现局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

4.患者存在与AE相关的特定类型的肿瘤，如边缘性脑炎合并小细胞肺癌、抗NMDAR脑炎合并卵巢畸胎瘤。

三、确诊实验

患者在进行抗神经细胞抗体检测时，通常为阳性，抗神经元表面抗原抗体和部分抗神经突触胞内抗原抗体主要是通过间接免疫荧光法进行检测（图2）。

图2.自身免疫性脑炎相关抗体检测示例。A：基于组织底物的实验（TBA）显示抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体强阳性；B：TBA显示抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体强阳性；C：TBA显示抗Hu抗体强阳性；D：TBA显示抗NMDAR抗体强阳性。

四、排除其他病因

在进行诊断时，通常需要将AE与病毒性脑炎、克雅病、韦尼克脑病、中毒性脑病、线粒体脑病、甲基丙二酸血症等疾病相鉴别。

如果想要诊断可能的AE，一般需要符合上述一、二、四这3个诊断条件；如果想要确诊AE，患者需要满足上述一、二、三、四的诊断条件。

治疗方法

AE的治疗主要包括免疫治疗、症状治疗，若患者合并肿瘤，还应进行抗肿瘤治疗。

免疫治疗

免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程（维持）免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等，常用的治疗方案如图3。

图3自身免疫性脑炎的常用免疫治疗方案

一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）和血浆置换。所有首次发病的AE患者均应接受一线免疫治疗。

二线免疫治疗包括利妥昔单抗等抗CD20单抗与静脉注射环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的重症患者［3,4］。

如果进行强化一线免疫治疗或二线免疫治疗后，患者的病情无明显好转，可考虑加用长程（维持）免疫治疗。一般情况下，长程（维持）免疫治疗的疗程不少于12个月。

升级免疫治疗主要为静脉注射托珠单抗。主要用于难治性重症AE患者。根据患者体重按8mg/kg静脉滴注，每4周1次。

添加免疫治疗包括甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米和低剂量白细胞介素2（interleukin-2，IL-2）。

症状治疗

AE的癫痫发作可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮䓬类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。

控制精神症状可以选用奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。

抗肿瘤治疗

若抗NMDAR脑炎患者发现卵巢畸胎瘤应尽快予以手术切除[5]。如果患者合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。

小结

患者早期接受免疫治疗和非重症患者的预后较好，AE患者在症状好转或者稳定2个月以

上而重新出现症状，或者症状加重则视为复发。所以，对于AE患者主张早发现，早治疗，优先考虑免疫治疗，同时注意治疗后复查。

参考文献

[1]RenH,FanS,ZhaoY,etal.ThechangingspectrumofantibodymediatedencephalitisinChina[J].JNeuroimmunol,2021,361:577753.DOI:10.1016/j.jneuroim.2021.577753.

[2]中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组,王佳伟,关鸿志,等.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)[J].中华神经科杂志,2022,55(09):931-949.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20220219-00118.

[3]NosadiniM,EyreM,MolteniE,etal.UseandsafetyofimmunotherapeuticmanagementofN‑methyl‑d‑aspartatereceptorantibodyencephalitis:ameta‑analysis[J].JAMANeurol,2021,78(11):1333‑1344.DOI:10.1001/jamaneurol.2021.3188.

[4]DengB,YuH,LiuX,etal.ReduceddosagerituximabinthetreatmentofantiNmethyldaspartatereceptorencephalitis:anobservationstudyinChinesepatients[J].JNeuroimmunol,2019,330:8186.DOI:10.1016/j.jneuroim.2019.02.008.

[5]LeeWJ,LeeST,ShinYW,etal.Teratomaremoval,steroid,IVIG,rituximabandtocilizumab(T‑SIRT)inanti‑NMDARencephalitis[J].Neurotherapeutics,2021,18(1):474‑487.DOI:10.1007/s13311-020-00921-7.

编辑|三顺

排版|三顺

审核|梓霖

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