葡萄胎诊治攻略

葡萄胎因妊娠时胎盘滋养细胞异常增生、绒毛间质水肿，因而形成大小不一的水泡，水泡由蒂相连成串，呈现葡萄状外观而得名，也称之为水泡状胎块（HM），从病理形态学上可分为两类：完全性葡萄胎（CHM）和部分性葡萄胎（PHM）。虽然葡萄胎是良性疾病，但有进展为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的风险。本文根据最新发布的《葡萄胎诊治中国专家共识（2024年版）》，整理葡萄胎诊治策略要点。

一、葡萄胎的分类

二、葡萄胎的诊断

（一）临床症状和体征

滋养细胞增生，分泌大量人绒毛膜促性腺激素（hCG）是导致葡萄胎临床一系列症状和体征的主要原因。

停经后阴道流血是最常见的临床表现。其他症状有子宫异常增大、妊娠剧吐、子痫前期、甲状腺功能亢进等。

（二）辅助检查

1、超声检查

建议经阴道彩色多普勒超声检查。

PHM宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变、多囊性胎盘及胎儿，胎儿常合并畸形，注意与难免流产或稽留流产鉴别。

2、hCG测定

葡萄胎妊娠时血hCG多在20万U/L以上，且持续不降。

PHM因绒毛退行性变，hCG升高可以不明显。

（三）组织学诊断

（四）p57免疫组化检测

尽管p57免疫组化染色对于区分CHM具有高度特异性，但它无法辨别PHM与正常妊娠，需结合STR检测做出精准诊断。

（五）短串联重复序列（STR）检测

通过检测流产物样本中绒毛组织的DNA的STR位点，可以揭示是否存在父源性染色体成分，从而区分CHM、PHM以及非葡萄胎妊娠（如水肿性流产、染色体三体等）

水肿性流产与CHM和PHM在形态学特征上具有一定程度上的重叠，使得CHM和PHM的误诊率较高，往往需要应用STR技术来进行鉴别诊断，风险分层和精准治疗。

三、葡萄胎的治疗

（一）清宫术

清宫术前检查：包括全血细胞计数（CBC）、肝肾功能、甲状腺功能、血型筛查以及胸部X线/CT的检查，注意患者有无甲状腺功能亢进、子痫前期、贫血及水电解质紊乱等合并症和并发症，如发现应及时处理。

清宫术原则：先扩后吸，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引。术中待大部分葡萄胎组织吸出、子宫明显缩小后，考虑改用刮匙轻柔刮宫。

必要时行STR检测。

（二）卵巢黄素化囊肿的处理

葡萄胎清宫术后会自行消退，一般不需处理。

若随访期间发生腹痛、除外科来源外，应考虑有囊肿扭转可能；轻者可先予以观察，如腹痛不缓解，可在超声引导下或腹腔镜下囊肿抽液。如果扭转时间过长且出现坏死，则建议切除患侧附件。

（三）清宫术中子宫穿孔的处理

·清宫手术刚开始发现子宫穿孔：应立即停止手术，并采取腹腔镜或开腹探查的方式，进一步评估子宫穿孔和内出血情况。然后根据患者的年龄和有无生育计划，确定最合适的治疗方案。

·清宫手术接近结束时发现子宫穿孔：需要立刻停止手术，并进行严密监测。若未出现子宫活动性出血或腹腔内出血迹象的情况下，可以选择等待1~2周，再评估是否需要进行二次刮宫手术。

（四）随访和监测

葡萄胎排空后，血清hCG水平呈对数下降，首次正常多在清宫术后8~10周，一般不超过14周。葡萄胎排出后，建议常规每周行血β-hCG检测，正常后应继续每周检测1次，随访血β-hCG3～4次，之后每个月监测血β-hCG1次，至少持续6个月。

葡萄胎清宫术后，患者随访期间首选避孕套或口服避孕药避孕，不推荐使用宫内节育器。

一般情况下，葡萄胎排空后6个月、血hCG水平已降至正常者可以考虑再次妊娠。如不足6个月意外妊娠，孕前随访β-hCG正常，则不必终止妊娠。对于葡萄胎后的再次妊娠，建议在早孕期进行超声检查和β-hCG的动态监测，以确认是否为正常妊娠。分娩后也应继续随访β-hCG，直至恢复正常。

四、葡萄胎的其他治疗方式

（一）二次清宫

彻底清除宫腔内葡萄胎组织是治疗的主要方式。一般建议由有经验的医生在超声监视下一次清除干净。

二次清宫术前应行影像学评估，如胸部CT和盆腔增强磁共振成像，除外侵袭性葡萄胎。

（二）子宫切除

对于具有高危因素、无法定期随访的高龄患者可以考虑预防性子宫切除。

术后需定期随访并监测血液中的β-hCG水平。

（三）预防性化疗

预防性化疗仅适用于随访困难或存在高风险因素的CHM患者。PHM不建议预防性化疗。

实施预防性化疗时机尽可能选择在葡萄胎清宫前2～3d或清宫后尽快开始。预防性化疗不能完全防止葡萄胎恶变，所以化疗后仍需定期随访。

五、特殊类型葡萄胎的处理

（一）双胎之一葡萄胎（CHMCF）

诊断CHMCF依赖于细胞遗传学分析。如单胎PHM与CHMCF无法鉴别时，侵入性产前诊断检查胎儿染色体核型是有效鉴别手段。

终止妊娠时，建议分别取材正常胎儿胎盘和葡萄胎组织送病理和核型检查，终止妊娠后还应密切随访血β-hCG水平。

（二）家族性复发性葡萄胎（FRM）

定义：一个家族中有2个或2个以上成员反复发生2次或2次以上葡萄胎，这种家族中受影响的妇女往往极少甚至没有正常的妊娠。

再生育：FRM患者如有再生育要求，建议进行包括遗传与生殖在内的多学科讨论，给予生育指导。如系NLRP7和KHDC3L突变的FRM患者，推荐受孕方式为接受供卵体外受精。

参考文献：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组,中国医师协会微无创医学专业委员会.葡萄胎诊治中国专家共识(2024年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2024,40(11):1103-1107.

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