李长忠教授：2024年妇科肿瘤「生育力保护」进展与展望

时光流转，华章日新。充满挑战的2024年悄然而逝，充满希望的2025年即将到来。这一年，妇产科领域的发展，无论是临床还是科研都步伐铿锵！正值岁末，妇产医典【医典回眸】栏目以年终学术盘点回顾2024的沧海月明，以顶级大咖声音揭开2025的崭新篇章！本期特邀北京大学深圳医院李长忠教授，盘点、总结2024年妇科肿瘤「生育力保护」领域的前沿、进展，与各位同道携手共进。

Abstract:Asgynecologicaltumorsaffectyoungerpatientsandfertilitydemandrises,fertilitypreservationbecomeskey.Thisreviewcoversitsmethods(surgeryandassistedreproductivetechnologies),strategiesforspecifictumors,challenges,andfutureoutlooks,aimingtoaidclinicalpractice.Challengesexist,butfutureadvancesareexpectedtoenhancefertilitypreservationandpatients'qualityoflife.

KeyWords:Gynecologicaltumors;Fertilitypreservation;Methods;Strategies;Challenges

妇科肿瘤严重威胁女性健康，发病年龄呈年轻化态势，传统的肿瘤治疗方法如手术、放疗和化疗等可能对患者的生育功能造成不可逆的损害。近年来，随着医学技术的进步和对生活质量重视程度的提高，妇科肿瘤生育力保护逐渐成为研究热点，旨在在治愈肿瘤的同时，尽可能保留患者的生育能力。

一、妇科肿瘤生育力保护的现状与挑战

目前，妇科肿瘤生育力保护在多个方面取得了一定进展。在手术领域，针对早期妇科肿瘤如宫颈癌的根治性宫颈切除术、子宫内膜癌的保守性手术以及卵巢癌的单侧附件切除术等，能够在切除肿瘤的同时，一定程度上保留患者的生育器官及其功能。辅助生殖技术方面，胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻等技术为生育力保存提供了可能，且在临床实践中得到了越来越多的应用。

然而，妇科肿瘤生育力保护也面临着诸多挑战。从技术层面看，各类生育力保护技术仍存在一定的局限性，如卵巢组织冷冻后的移植成活率与功能恢复效果不稳定，胚胎冷冻和卵母细胞冷冻后的复苏、受精及胚胎发育潜能也有待进一步提高。伦理方面，对于遗传性妇科肿瘤患者，如何在生育力保护与避免遗传疾病传递之间抉择，以及未婚、青春期女性生育力保护决策中的自主意愿、生活规划与社会伦理观念的平衡等问题亟待解决。此外，多学科协作的障碍也影响了生育力保护的成效，妇产科、肿瘤科、生殖医学科等学科在患者信息共享和治疗方案衔接上尚需进一步优化整合，以全面提升妇科肿瘤患者生育力保护的水平，满足患者日益增长的生育需求。

二、宫颈癌保留生育功能的治疗

宫颈癌（cervicalcancer,CC）生育力保护策略主要针对早期患者（IA1-IB1期及IB2期新辅助化疗后病灶明显缩小者），年龄小于等于45岁且有强烈生育愿望、影像学提示病灶局限无淋巴结转移、病理为鳞癌、腺癌和腺鳞癌者（排除特殊病理类型）[1-3]。

手术方面，癌灶最大径小于等于2cm者依具体情况可选有/无淋巴结清扫的宫颈锥形切除术、单纯性宫颈切除术或根治性宫颈切除术（包括经阴道、腹腔镜下、经腹等路径），其中根治性宫颈切除术在有指征患者中生存率和复发率与根治性子宫切除术相当，但不同路径各有利弊[3-10]。

部分不满足手术指征者可通过新辅助化疗（如紫杉醇/顺铂/异磷酰胺等方案）缩小肿瘤体积后再行手术，新辅助化疗后多推荐经腹根治性宫颈切除术[10]。

治疗后需关注妊娠结局，如宫颈锥形切除术可能需宫颈环扎术且建议术后6-12个月妊娠，不同术式妊娠及活产率有差异[4,7,11-13]。

但这些治疗方法的适应症、效果及远期生存数据仍需深入研究，其面临着提高安全性和有效性、评估处理并发症等挑战，治疗方案能否扩展至IB2期也存争议[5-7,9,10]。

三、子宫内膜癌保留生育功能的治疗

子宫内膜癌（endometrialcancer,EC）是女性生殖道常见恶性肿瘤之一，近年来在年轻女性中的发病率逐渐上升，其中约70%~88%的育龄期患者在确诊时尚未完成生育。[14]随着医学进步和患者生育需求的增加，保留生育功能治疗逐渐受到关注。

子宫内膜癌保留生育功能治疗也在多方面取得进展：▪多学科诊疗模式使保育完全缓解率超95%、妊娠率超60%。▪子宫内膜癌保留生育功能治疗适应证也有所拓展，涵盖部分中分化及浅肌层浸润患者，分子分型也用于指导，指南总体推荐年龄小于等于40岁、病理为子宫内膜样腺癌G1级、肿瘤局限于内膜、ER/PR阳性、分子分型为NSMP且无治疗禁忌与生育障碍者。[15-17]

▪在治疗方案上，也更加多样化，包括激素类药物（口服孕激素、GnRH-a等）、LNG-IUS、宫腔镜手术、二甲双胍及生活方式调整等。

▪长期管理中，治疗期间要严密随访，待病情缓解后可通过辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）促进生育，同时密切监测肿瘤复发，完成生育后多推荐行“根治术”。[15，18-19]

四、卵巢癌保留生育功能的治疗

卵巢恶性肿瘤（ovariancancer,OC）患者中育龄期女性约占12%[22]，年轻卵巢恶性肿瘤尤其是有生育需求的群体，除关注肿瘤治疗结局外，生活质量和保留生育能力也不容忽视。

卵巢癌生育力保护策略涉及多方面，卵巢恶性肿瘤保留生育功能的手术（fertility-sparingsurgery，FSS）旨在保证肿瘤治疗效果的前提下，保留患者的生殖内分泌和生育功能，生育力保存手术适应证需综合考虑多因素，2023年NCCN指南对育龄期女性卵巢恶性肿瘤保留生育功能建议：先进行生殖内分泌和生育力评估，满足无妊娠禁忌症、有严格随诊条件、知晓FSS肿瘤复发风险、病变限于一侧卵巢且子宫和对侧卵巢正常、IA期和IB期符合相应手术要求以及卵巢特定癌种排除子宫内膜病变等条件者，可考虑保留生育功能。[20-21]

手术方面，卵巢上皮性癌基于FSS全面手术病理分期，首选经腹手术入路；卵巢恶性生殖细胞肿瘤任何分期可行生育力保存手术，术中视卵巢受累情况保留部分组织；卵巢恶性性索间质肿瘤Ⅰ期可行分期完整的FSS，多推荐患侧附件切除术，腹腔镜与传统开放入路预后无差异，FSS选择需个体化规范化。[23]

术后补充治疗与保护上，部分患者需化疗，复发风险高者在充分手术和分期后考虑辅助化疗；GnRH-a对生育力保护存在争议，不推荐作为ART替代方案[24-25]；卵巢损伤不可避免时可选择ART卵子和胚胎冷冻保存，卵巢组织冷冻保存后自体移植需克服肿瘤细胞再植入风险，还有如卵巢组织来源卵母细胞体外成熟技术等新技术，未来人工卵巢、人工子宫技术或可提供新策略[22,26]。

同时也要关注生育功能管理与监测，包括妊娠风险时机评估、医患沟通及社会心理支持等，生育力保存需多学科团队综合决策，以保障患者生育力保存及妊娠。

五、未来展望

妇科肿瘤保留生育功能的治疗为年轻患者提供了治疗肿瘤的同时保留生育能力的选择。随着基础研究的深入和临床技术的不断创新，有望开发出更加安全、高效的生育力保护方法和技术，如基因编辑技术在卵巢组织保护中的应用，可能通过修复受损基因或调控相关基因表达，提高卵巢组织对放化疗的耐受性；新型药物的研发，可在肿瘤治疗过程中特异性地保护生殖细胞免受损伤；同时，建立完善的多学科协作机制和规范的伦理审查体系，加强对患者的全程管理和心理支持，将为妇科肿瘤患者生育力保护提供更有力的保障，提高患者的生活质量和生育希望。

▪主任医师，医学博士，二级教授，博士研究生导师，北京大学深圳医院妇产中心主任

▪深圳市地方级领军人才，济南市专业技术拔尖人才，山东省有突出贡献的中青年专家

▪中国抗癌协会生育力保护分会主任委员，中华预防医学会生育力保护分会常委，中国医师协会微无创分会委员，中国抗癌协会宫颈癌分会常委，全国卫生产业企业管理协会妇科智能诊疗分会第一届理事会副会长，山东省医学会妇产科分会副主任委员兼宫颈学组组长，广东省卫生经济学会妇产科分会副会长，深圳市医学会妇产科分会候任主委，深圳市妇科质控中心主任，深圳市医师学会妇产科分会副会长。美国MayoClinic、JohnsHopkins医院、M.D.Anderson癌症中心高级访问学者。

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