妊娠期「心脏骤停」该怎么紧急抢救？

妊娠期心脏骤停（PCA）属临床少见的急危重症。母体心脏骤停是指发生在妊娠期及胎儿娩出6周内的心脏骤停。孕产妇死亡率是指妇女在怀孕以及分娩期间或终止妊娠后42天内的死亡，且死亡原因与妊娠或妊娠管理有关或由此而加重。处理PCA的要点与成人心肺复苏（CPR）相同，但也存在诸多区别！本文结合我国最新发布的《妊娠期心肺复苏中国急诊专家共识》，整理PCA抢救要点，以飨读者。

一、妊娠期病理生理学特点

推荐意见1：参与妊娠期CPR的人员需要熟知妊娠期病理生理改变以及对CPR操作的影响（低级别证据，强推荐）。

*心脏骤停后，静脉回流和心输出量下降可能干扰胸外按压的效果，故左侧卧位和子宫向左侧移位（LUD）可以改善主动脉下腔静脉（ACC）。

二、PCA病因

推荐意见2：PCA病因很多，可参考ABCDEFGH原则鉴别潜在原因。需警惕麻醉并发症、出血、心血管疾病、感染性疾病及产科并发症（低级别证据，强推荐）。

三、PCA孕妇CPR

·孕妇CPR救治原则：与非妊娠成人相同，主要包括基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）。

·BLS主要是指对心脏骤停的孕妇进行高质量CPR和减轻ACC压迫，内容与非妊娠成人相似，包括高质量的胸外心脏按压、电除颤、开放气道、人工通气等。

·ACLS的目的是使心脏骤停患者恢复自主循环（ROSC），减少神经功能损伤，提高出院存活率。

1、CPR团队

推荐意见3：需要建立PCA的复苏团队，包括成人复苏团队、产科团队、麻醉团队及新生儿团队，成人复苏团队领导作为抢救团队的总负责人，并建立第一反应者制度（低级别证据，强推荐）。

2、BLS

推荐意见4：第一反应者应立即启动系统并确定和记录无脉的时间，开始胸外按压和人工通气。如果宫底在脐水平或以上，则应同时持续手动子宫左推（如图1）。对PCA患者应尽快进行人工通气。操作者不应由于考虑胎儿安全而延迟或放弃电除颤（低级别证据，强推荐）。

*胸外按压：按压部位为胸骨中下段，胸外按压频率为100～120次/min，深度5~6cm，尽量减少中断时间。不建议使用机械按压装置。

*开放气道：建议尽早给予通气支持、氧疗及血氧饱和度监测。建议使用仰颌抬颏法及口咽通气道开放气道，使用球囊面罩或喉罩进行通气。

*通气支持：首选100%浓度的氧气面罩通气。球囊氧气流量至少15L/min，按压通气比为30:2。注意避免过度通气。在第二个施救者到达后要及时进行双人球囊面罩通气。

*电除颤：对于可除颤心律需尽早除颤，能量选择双向波120~200J，如果首次除颤无效应立即恢复胸外按压。如果医生不具备识别心电节律和使用除颤仪的技能，可考虑使用自动体外除颤仪。推荐使用粘贴性除颤电极。

*美国心脏协会（AHA）推荐的BLS流程图

3、ACLS

推荐意见5：PCA发生后应尽早建立高级气道，需要由有经验的医师进行气管插管。CPR过程中无需进行胎儿评估（低级别证据，强推荐）。PCA的治疗药物无需改变种类及剂量，首选药物是肾上腺素（低级别证据，弱推荐）。

*建立高级气道：妊娠期气道困难气道，推荐内径6.0~7.0mm的气管导管，并由有经验的医师操作，插管过程中尽量不中断胸外按压，也不推荐环状软骨压迫。气管插管最好不要超过两次操作，避免操作时间过长，如果插管失败首选的补救措施是使用声门上气道装置（如喉罩、插管型喉罩或喉管等）。如果建立气道失败而又不能经面罩给氧时，推荐急诊经皮气管切开。

*AHA推荐的ACLS流程图

四、濒死剖宫产（PMCD）

推荐意见6：如果孕妇未达到ROSC，则可在PCA出现或CPR（无目击者时）开始4min时考虑进行PMCD，目的是在CPR5min内实施分娩。仅推荐宫底至少到达脐水平（子宫相当于孕20周或更大）的孕妇行PMCD。如果宫颈已经扩张，胎头位置相当低，则可考虑阴道分娩。PMCD需要在母体复苏的地点就地进行（低级别证据，强推荐）。

*PMCD的实施要点：

PMCD过程中，需要持续进行CPR及LUD。推荐医疗单位备有PMCD器械套装（包括手术刀、10个刀片、外科手套、手术衣、外科口罩、腹单、缝线、持针器、布巾钳、Kelly止血钳、弯钳、牵开器、缝合剪、脐带夹、组织镊、剪刀、吸引器、海绵、子宫填塞纱布）及新生儿治疗/复苏设备等。剖宫产术中，可采取垂直切口或Pfannenstiel型横切口，建议术者使用熟悉的切口方式以使胎儿尽快娩出。如为创伤后心脏骤停，建议垂直切口，利于进行腹部探查，以评估腹腔内出血或腹膜后出血，并可以探查上腹部和主动脉。放置Foley导尿管。由于PCA后子宫缺乏灌注，PMCD时出血量可能不大。ROSC后需警惕手术相关的出血，同时使用抗生素及垂体后叶素，但需要警惕垂体后叶素导致心脏骤停的风险。

五、体外生命支持

推荐意见7：如果PMCD后仍未达到ROSC，在有条件的医院可实施体外心肺复苏（ECPR）（低级别证据，弱推荐）。

六、PCA复苏后治疗

推荐意见8：复苏成功的妊娠患者需要转移至重症监护室继续治疗，并进行胎儿评估。如果患者维持妊娠，在不影响监测和治疗的前提下，需完全左侧卧位（低级别证据，强推荐）。复苏成功但仍昏迷的孕妇，可使用目标温度管理（低级别证据，弱推荐）。

七、新生儿复苏

新生儿复苏团队应结合孕妇状态、孕龄、胎儿数量和分娩方式等进行复苏准备工作，对于多胎妊娠则需要多个复苏小组。

八、PCA的急救医疗服务（EMS）

EMS包括BLS、ACIS及ECLS。

EMS医疗主任应根据服务区域内的可用资源，为孕产妇选择适当的接收医院。

应尽量在10min之内（最好5min）将患者转运至具备PMCD的中心，对于受地理位置影响的偏远地区，可能需要优先将患者转运至距离最近的医院。

可以通过加强资源协调和教育培训来优化农村EMS团队和设备。

当孕妇送至急救室前无生命体征和CPR失败的情况下胎儿仍有存活机会，EMS在到达急诊室前应与院内急救人员信息衔接，以便呼叫PCA复苏团队，确保PCA复苏团队在急诊室完成准备工作。

九、PCA救治培训

推荐意见9：医疗机构应给医护人员提供妊娠期CPR的具体课程，并定期进行模拟培训，以优化PCA救治质量（低级别证据，强推荐）。

十、PCA的预防

推荐意见10：应使用产科早期预警评分对孕妇进行风险分层。对于高危孕妇建议左侧卧位选择膈肌以上的血管建立静脉通路。医疗单位应提前制定管理计划，包括孕产妇心脏骤停的处理和新生儿复苏（低级别证据，强推荐）。

参考文献：中华医学会急诊医学分会生命支持学组,中国医药教育协会急诊医学专业委员会,妊娠期心肺复苏中国急诊专家共识专家组,等.妊娠期心肺复苏中国急诊专家共识[J].中国急救医学,2024,44(6):473-481.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2024.06.002.

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