脊髓胶质瘤的治疗

脊髓胶质瘤是指起源于脊髓胶质细胞的肿瘤，是脊髓髓内最常见的肿瘤，年发病率大约为（0.22～0.25）/10万人，最常见的病理类型是室管膜肿瘤和星形细胞肿瘤。脊髓胶质瘤多见于中青年人，通常进展缓慢，起病隐匿，可引起感觉、运动和大小便功能障碍，疾病发展到一定程度时可导致患者出现瘫痪和呼吸困难，甚至死亡。

脊髓主要承担着神经传导通路的作用，同时也是躯体与内脏活动的低级中枢和初级神经反射中枢，损伤后自我修复能力有限，肿瘤及治疗所致的脊髓损伤可能是永久性的，可造成巨大的经济和社会负担。

因此，脊髓胶质瘤的治疗尤为重要，其治疗需要多学科的共同参与，以实现最佳的综合治疗。目前，脊髓胶质瘤的治疗方案仍然以手术为主，部分低级别肿瘤和高级别肿瘤患者在术后需要辅助进行放射治疗、化疗、靶向和免疫治疗、康复治疗等。

一、保守治疗

如今随着科学的进步，越来越多的患者在脊髓神经功能尚未出现明显损伤的情况下，确诊为脊髓胶质瘤。出于保存脊髓功能的考虑，对于无症状的体检发现或症状轻微并且病灶较小的患者，可给予保守治疗。患者每3～6个月定期随访进行MRI等相关检查。但是，体积较大的肿瘤或高级别胶质瘤可能会造成脊髓神经功能的快速恶化，不推荐患者进行保守治疗。

二、手术治疗

手术治疗是脊髓胶质瘤的首选治疗方式，尤其是低级别的脊髓胶质瘤，包括肿瘤切除术和活检术，可以最大程度地保留脊髓功能、切除肿瘤，从而减少对脊髓的压迫和明确患者的病理诊断是治疗的首要目标。

1、手术治疗的适应证

（1）明确的脊髓占位改变并伴有相关的神经功能障碍的患者。

（2）脊髓弥漫性增粗需要切除减压并明确性质的患者。

（3）明确的脊髓信号异常伴脊髓功能改变需要活检明确病变性质的患者。

（4）患者及家属在了解预后及术后风险后再进行手术。

2、手术治疗的禁忌证

（1）侵袭性生长累及整个脊髓且严重神经功能障碍的患者。

（2）伴有广泛软膜播散或种植的患者。

（3）患者合并有多脏器功能障碍，无法耐受手术的患者。

（4）其他不适合接受脊髓手术的禁忌症。

3、围手术期的处理

（1）手术前应该充分评估脊柱的稳定性，以降低术后脊柱失稳或畸形的发生率。

（2）患者因肿瘤或水肿出现明显疼痛，可给予镇痛、激素和脱水药物缓解症状。

（3）手术后可给予脱水药物减轻脊髓水肿，并适当使用激素稳定患者神经功能的状态。

（4）应积极预防感染、压疮、下肢静脉血栓的形成。

4、手术切除的程度及评估

施行手术的患者需依据术前术者依据术前MRI和术中肿瘤边界情况，平衡肿瘤切除程度与神经功能的保护，低级别胶质瘤全切、高级别建议最大程度地安全切除。

术后24～72小时内复查MRI，低级别胶质瘤以T2WI、高级别胶质瘤以T1增强像为切除程度判定标准，同时结合术中显微镜下切除情况，将肿瘤切除程度分为4个等级：完全切除（大于98%）、次全切除（80%～98%）、部分切除（50%～80%）和活检（小于50%），并以此影像作为判断后续治疗的疗效或肿瘤进展的基线。

5、肿瘤的复发和转移

脊髓胶质瘤局部复发且神经功能保留较好者，可以考虑二次手术切除，综合评估是否行术后放化疗或纳入临床试验等治疗；肿瘤复发伴广泛转移的患者，手术效果较差，可以考虑放化疗等辅助治疗或临床试验。

6、手术的并发症

脊髓胶质瘤手术后的并发症较多，主要包括脊髓水肿、脊髓休克、血栓形成、脑脊液漏、感觉功能障碍、运动功能障碍、自主神经功能障碍、脊柱畸形。

三、放射治疗

放射治疗可杀灭或抑制恶性胶质瘤细胞，改善患者的生活质量，延长生存期，是脊髓胶质瘤的重要治疗手段，高级别胶质瘤患者术后进行放疗，可以取得显著的生存获益。

放疗通常是在明确肿瘤病理后，配合手术、化疗、靶向等方式进行治疗，建议术后的2～6周内尽早开始放疗。

1、放射治疗的适应证

（1）患有高级别脊髓胶质瘤的患者。

（2）无法获得满意手术效果并且影响患者预后的低级别胶质瘤。

（3）复发后难以再次手术切除的脊髓胶质瘤。

2、放射治疗的禁忌证

（1）患者的年龄小于3岁。

（2）无法耐受放疗的患者。

（3）手术切口未愈合或局部感染、脑脊液漏的患者。

（4）没有明确病理诊断的患者。

四、化疗、靶向和免疫治疗

1、化疗

化疗是脊髓胶质瘤手术后重要的辅助治疗措施。低级别的脊髓胶质瘤首选的治疗方法是最大程度地安全切除，不推荐术后的常规化疗，可定期复查MRI，明确肿瘤的进展情况后再决定患者是否化疗。高级别的脊髓胶质瘤患者术后可考虑化疗，患者的无进展生存期获得显著延长，但是患者的总生存期是否获益仍有争议。

2、靶向和免疫治疗

高级别或复发脊髓胶质瘤在术后放化疗的同时，可以联合应用贝伐单抗等抗血管生成的靶向药物，减少肿瘤新生血管的形成，使肿瘤血管正常化，改善血管的通透性，控制脊髓水肿，适当延长患者的无进展生存期。

五、康复治疗

脊髓胶质瘤患者术后经常遗留不同程度的神经功能损害，早期规范的康复治疗可以有效改善患者的肢体功能，降低致残率，提高患者的生活质量。如今，加速康复外科理念也逐渐应用于脊柱脊髓康复领域，可贯穿于术前、围手术期及术后管理中。

手术前的康复主要围绕患者的运动功能、二便功能、疼痛等心理状况，使患者做好围术期的准备，并且在术后更快的进行康复治疗。

对于术后的运动功能康复，早期以维持肢体功能、预防并发症为目标，主要以床旁训练为主，可开展良肢位摆放、关节活动度训练、肌力训练、预防压疮等康复训练。术后恢复期康复以提高功能性活动及日常生活活动能力为目标，主要进行离床训练，包括支具佩戴、关节活动度训练、肌力训练、平衡及核心功能训练、转移及轮椅训练、步行训练、日常生活活动能力训练等，为患者回归家庭与社会做好准备。

根据上文所说，脊髓胶质瘤是一种起源于脊髓胶质细胞的肿瘤，在治疗时需要综合考虑患者的年龄、健康状况、肿瘤类型和位置等多种因素。保守治疗、手术治疗、放射治疗、化疗、靶向和免疫治疗以及康复治疗是脊髓胶质瘤主要的治疗方法。经过多种学科专家的共同参与、个体化治疗和长期随访和监测等进行综合治疗，可以延长患者的生存期，提高其生活质量。

治疗脊髓胶质瘤是一个复杂而长期的过程，需要患者和家属的积极配合和坚持。在治疗过程中，患者需要保持良好的心态，积极配合医生的治疗方案，同时注意合理饮食和康复训练，以促进身体和功能的恢复。

参考文献：中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会脊髓脊柱肿瘤学组,中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专业组,世界华人神经外科协会脊柱脊髓专业委员会.脊髓胶质瘤诊疗中国专家共识[J].中华医学杂志,2024,104(37):3478-3489.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20240514-01110.

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