「ⅡB期宫颈癌」临床实践攻略：诊断 放化疗 手术

在临床实践中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时也注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情选择治疗方法。Ⅱ期宫颈癌分ⅡA期和ⅡB期，其中ⅡB期定义为肿瘤侵犯宫旁但未延伸至盆腔侧壁。由于妇科检查的主观性及影像学检查对宫旁组织受侵诊断的局限性，其诊断可能与临床分期存在分期升级或降级现象，因此选择同步放化疗还是手术治疗也成为临床上最大的困惑和争议。最新发布的《ⅡB期宫颈癌诊治中国专家共识（2024）》适用于占宫颈癌病理类型90%以上的宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，本文对共识要点进行整理，以飨读者。

一、ⅡB期宫颈癌的术前诊断难点

ⅡB期宫颈癌的诊断难点主要在于宫旁浸润的界定。有无宫旁浸润是ⅡB期宫颈癌患者治疗前需评估的重要方面之一，被认为是ⅡB期宫颈癌诊断和后续治疗选择的决定性因素。

1、妇科检查

妇科检查的重点在于触诊，包括肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等。但妇科检查判断宫旁浸润的准确率较低，且早期宫旁浸润不易发现，不建议作为宫旁浸润的主要判断依据。

2、影像学检查

（1）腹盆腔超声

建议有经验的医疗中心为初诊或第1次转诊的患者完善经直肠超声检查（TRUS）检查（2a证据等级）。

（2）盆腔MRI

是子宫颈癌最佳影像学检查方法，临床ⅡB期宫颈癌（肿瘤直径＜4cm）患者非常适合进行MRI或TRUS术前评估，使用此法＞50%患者能够避免放疗（2a证据等级）。

（3）腹盆腔CT

对于有核磁禁忌证的患者可选择CT检查（2a证据等级）。

（4）核医学影像检查

对于接受同步放化疗的患者尤其有必要完善PET-CT（2a证据等级）。

（5）胸部X射线片及胸部CT检查

排除肺转移和纵隔淋巴结转移。胸片只能排除明显的肺转移，有条件的医院应该行胸部CT检查。

推荐意见：建议在初诊或第1次转诊时由至少2名有经验的高年资妇科医师为患者完善妇科检查并结合肛查（Ⅱa类推荐）。建议患者完善PET-CT或MRI，有条件者完善TRUS检查（Ⅱa类推荐）。

二、ⅡB期宫颈癌的放化疗

1、根治性同步放化疗

同步放化疗即盆腔外照射+含顺铂方案的同步化疗+近距离治疗。放疗总剂量为45~50.4Gy分25~28次进行，同时1次/周30~40mg/m2顺铂化疗，随后腔内放疗。顺铂毒性不耐受者可用卡铂替换，也有顺铂联合方案，需根据患者放化疗的不良反应进行剂量调整，总体原则是不影响放疗正常进行。预期术后存在辅助放疗高危因素的患者应避免手术而直接行同步放化疗，以免患者同时承受手术和放疗的双重不良反应。

推荐意见：同步放化疗应作为亚B期宫颈鳞癌的首选方案（Ⅱa类推荐）。ⅡB期宫颈腺癌或鳞癌也可以选择同步放化疗作为根治性治疗方案（Ⅱb类推荐）。

2、同步放化疗的未来展望

推荐意见：同步放化疗的化疗药物选择日益增多，但目前仍推荐采用以铂类药物为基础的单药或联合化疗（Ⅱa类推荐）。虽然顺铂+吉西他滨同步放化疗可以提高生存时间，但其相应带来更高的并发症发生率，因此不予推荐（Ⅱa类推荐）。宫颈癌患者在接受标准的顺铂为基础的同步放化疗后给予卡铂联合紫杉醇方案的辅助化疗未能改善OS反而增加了短期不良反应，因此辅助化疗不予推荐（Ⅱa类推荐）。尽管有高质量的临床研究提示新辅助化疗联合同步放化疗相比单纯同步放化疗显著提高了局部晚期宫颈癌的生存时间，但治疗者也需考虑随之带来的不良反应（Ⅱb类推荐）。

三、ⅡB期宫颈癌的手术治疗

1、ⅡB期宫颈癌手术治疗存在的问题

ⅡB期宫颈癌接受手术治疗的前提是预期可达根治性切除且切缘阴性。然而即使是在有经验的医疗中心，根治手术的完全切除率也通常较低往往需要辅助治疗。

术后放疗，特别是同步放化疗，与治疗相关并发症的风险增加相关，从而增加了手术相关的并发症率。

2、新辅助化疗+根治性全子宫切除对比单纯根治性全子宫切除

新辅助化疗后根治手术可作为不具备实施同步放化疗的局部晚期宫颈癌的一种替代治疗方法。然而，目前尚无高质量证据表明哪些患者可以从新辅助化疗+根治性全子宫切除中获益最多。因此，术者应仔细筛选新辅助化疗+根治性全子宫切除的适用人群。

3、新辅助化疗+根治性全子宫切除对比同步放化疗

目前的研究证据还不够支持新辅助化疗+手术能带来更长DFS和PFS的结论。综合研究结果认为，新辅助化疗+根治性全子宫切除对于ⅡB期宫颈癌的治疗并不优于同步放化疗（Ⅱa类推荐）。

推荐意见：宫颈鳞癌患者接受根治性全子宫切除术的前提是预期可达根治性手术且切缘阴性（Ⅱa类推荐）。新辅助化疗可以提高宫颈癌的局部控制率和手术切净率，但不能改善其预后，且术后病理学高危因素易被掩盖，原则上不推荐使用然而对于肿瘤直径＞4c的患者可考虑使用新辅助化疗（Ⅲ类推荐）。

四、宫颈腺癌及腺鳞癌的治疗

推荐意见：根据目前的证据，我们推荐对亚B期宫颈腺癌及腺鳞癌患者进行根治性手术（Ⅱa类推荐）或同步放化疗（Ⅱb类推荐）。

参考文献：尧良清,向阳,王育,等.ⅡB期宫颈癌诊治中国专家共识（2024）[J].中华转移性肿瘤杂志,2024,07(2):99-107.DOI:10.3760/cma.j.cn101548-20240123-00015.

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