徐阳教授：反复种植失败诊疗的回顾与展望

百尺竿头又一年，回顾2023，无论是国际会议的承办权、顶级期刊的中国声音抑或是中国研究崭露世界舞台，妇产科领域硕果累累。值此岁末之际，妇产医典特别策划2023年度妇产科学术盘点栏目——医典回眸，与各位妇产科同道回眸学术经典，展望未来发展！本期邀请我国生殖医学领域知名专家、北京大学第一医院徐阳教授就反复种植失败（RIF）的诊疗进行年度学术盘点。

一、RIF的临床意义

种植失败是临床中常用的一个术语，用于描述优质胚胎已被移植到子宫腔中，但无法达到超声下可识别的妊娠囊阶段。RIF属于IVF失败中的一种形式，2023年ESHRE的RIF工作小组建议将RIF视为ART的继发现象，因为它只能在接受IVF的患者中观察到。

优质胚胎无法着床的原因有很多，并且不一定每次都是相同的因素。RIF在很大程度上被高估、过度诊断和过度治疗，而对其真实性质没有进行充分评估。RIF诊断的临床意义在于识别那些移植胚胎后妊娠机会异常低的女性，提供预后数据并允许采取可能改善后续移植植入的干预措施。

二、RIF定义的变迁

目前RIF定义缺乏共识，标准存在异质性。大多数定义都是基于未怀孕的移植胚胎数量。最近一项针对735名临床医生的国际调查显示，84%的医生都根据移植胚胎的数量或移植的次数来定义RIF。

随着ET策略的变化，即从多个胚胎到单个胚胎、从卵裂期到囊胚期、从未经测试的胚胎到经过PGT测试的胚胎，种植失败的内涵已经发生了变化。RIF作为一种可以诊断和治疗的综合征或疾病的概念也面临着挑战。

2023年ESHRERIF工作组认识到，有必要重新审视如何识别、定义和管理RIF，并提出了RIF个体化定义。工作组认为，需要考虑影响个体受孕的各种潜在因素，并建议通过模型来估计植入/怀孕的机率，同时设定启动评估和治疗的阈值。

经过调研与评估，阈值被设定为60%。该阈值将指导临床决定患者是否应继续ET，或是否应检查导致RIF的因素。如果一对夫妇在胚胎移植达到一定数量后仍未成功着床，且与该数量相关的累积预测着床机率大于60%，则应就进一步检查和/或治疗方案向患者提供咨询。

三、RIF的检查推荐

考虑到目前证据基础的局限性，ESHRERIF工作组认为RIF的检查以及建议的内容旨在提供一个框架，帮助临床医生和夫妇就RIF检查做出决策。检查旨在确定致病因素。基于RIF的定义，其检查主要是针对母体因素，但由于目前对胚胎质量评价的主观性和不精确性，配子和胚胎因素也不可忽略。

四、RIF的干预

临床医生对RIF病例进行干预时的压力较大，大部分压力都来自于患者的期望。近80%的临床医生会在孕前提供治疗，75%的临床医生会在下一个ART周期提供额外的治疗。

孕前治疗主要集中在生活方式建议（73%-97%）、维生素补充（83%）、抗氧化治疗（71%）、子宫内膜炎（90%）和子宫内膜异位症（80%）的治疗，也包括子宫内膜搔刮（57%）和免疫调节治疗（46%）。

ART期间广泛采用个体化黄体期支持（83%）、周期分割和全胚冷冻（70%）以及个体化胚胎移植（62%）。

ART实验室采用的常用策略包括PGT-A（68%）、辅助孵化（61%）、在培养基中添加生长因子（27%）和延时显微镜检查（40%）。

但这些干预措施都是经验性的，缺少循证医学证据。

五、RIF诊疗未来展望

明确统一RIF的定义对其诊疗具有重要意义。2023年ESHRE实践建议中提出，RIF个体化定义应在未来的研究中应用，因其能够增加研究人群和不同研究的同质性，同时有助于获得有意义的研究结果和可行的荟萃分析。

RIF发生的原因是多方面的，涉及免疫、感染、代谢、遗传、胚胎、子宫内膜、母体疾病、解剖、血液、内分泌等，但许多问题缺乏诊治标准、共识与循证医学证据。在没有高级别证据的情况下进行干预需要医生与患者在干预前就干预的获益、风险和成本进行深入讨论。

未来一段时间内，RIF仍然是一个具有挑战性的临床难题，对于其治疗方案的探讨，有可能成为人类生殖医学的下一个伟大前沿。

主任医师，医学博士。北京大学第一医院妇产科副主任，生殖与遗传医疗中心负责人。中华医学会生殖医学分会委员，临床学组和伦理学组组员北京生殖医学分会常委中国性学会女性生殖分会副主任委员中国优生科学协会环境与生育健康分会副主任委员北京中医药学会生殖医学专业委员会副主任委员国家辅助生殖技术专家库成员参与国自然重大项目和科技部重点专项的相关工作，发表（包括SCI）论文数十篇。《生殖内分泌疾病诊断与治疗》一书副主编，《生育力保存的原则与实践》主译，HumanReproductionUpdate（中文版）《国际生殖健康/计划生育杂志》《生殖医学杂志》《中国性科学》《中国生育健康杂志》等杂志编委。

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