妊娠期间遭遇“隐形杀手”，全面救治保障孕产妇平安

【作者】谢翠云

【作者单位】广州医科大学第一附属医院‍

一、引言

静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）是指静脉血管管腔内血液异常凝结，形成血栓而使血管完全或部分阻塞，引起血液循环障碍。VTE主要包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，使得妊娠期及产褥期成为VTE的危险因素，妊娠期及产褥期妇女发生VTE的风险约为非孕期正常妇女的4~5倍。VTE发生率为1/2000~10000，剖宫产后发生致命性肺栓塞的风险最高。目前，我国孕产妇的VTE死因构成比呈逐年上升趋势。

二、病历介绍

患者，女，36岁，主因“停经30+周，无痛性阴道出血1小时”于2022年5月4日入院。

患者既往月经规律，末次月经2021-10-3，预产期2022-7-9。根据孕早期超声核对孕周无误。孕期因高龄行无创DNA检查未见异常。孕4个月起自觉胎动活跃至今。孕期血压、血糖未见异常。孕25+周因“无痛性阴道出血”，诊断胎盘低置状态，入院保胎，并于孕27周给予促胎肺成熟治疗后出院。孕28+周，因“再次少量阴道出血”入院观察，超声提示中央型前置胎盘、羊水偏少，复查羊水正常后出院。停经30+周再次因“无痛性阴道出血50mL”入院。孕期增重25kg。既往2019年行人流1次。

入院查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，血压100/59mmHg，一般情况好，皮肤无黄染，心、肺听诊未见异常，肝、脾触诊不满意，腱反射对称存在，四肢活动自如，无水肿。宫高30cm，腹围110cm，羊水量中，无宫缩，子宫放松好，头位，胎心143次/分，胎先露浮。估计胎儿大小1700g，阴道检查、骨盆测量未查。

辅助检查：

产科超声（2022-5-3）：BPD8.0cm，AC27.8cm，FL5.8cm，AFI11.5cm，胎盘位于前壁，下缘超越宫颈内口约4.7cm，子宫前壁下段见低回声结节，直径约3.6cm。

实验室检查：5月7日血红蛋白85g/L。凝血功能示D-二聚体1.19mg/L。

影像学检查：5月19日胸部CT平扫示双侧胸腔可见大范围片状水样密度影，双肺下叶局部肺组织膨胀不全，右肺下叶可见斑片状模糊影，双肺支气管血管束普遍增厚。5月23日CTPA示肺动脉主干直径约2.8cm，右肺下叶基底段主干、后基底段肺动脉分支内可见不规则充盈缺损，外基底段及背段部分分支内似可见充盈缺损，左肺下叶基底段见附壁低密度影，双肺下叶不张，双肺散在肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液。

治疗：入院给予二次促胎肺成熟、氨甲环酸止血、硫酸镁保护神经、头孢呋辛预防感染。5月7日晨患者诉心慌、憋气，咳嗽伴咳痰，查体血压120/57mmHg，脉搏90次/分，血氧饱和度94%~95%（吸氧），一般情况好，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，腹软，未及宫缩，胎心140次/分，双下肢水肿（+）。给予吸氧（3L/min）、心电监护，胎心监护NST（+）。急查血常规提示血红蛋白85g/L。请内科急会诊，考虑呼吸道感染不除外，给予沐舒坦、复方鲜竹沥液口服，嘱雾化吸入，急查动脉血气示氧合指数206，PCO₂32.4mmHg，PO₂68mmHg，pH7.4；凝血功能示D-二聚体1.19mg/L。5月7日双下肢彩超未见异常，心脏彩超示二尖瓣轻度反流，EF69%，心电图提示偶发室早，胸部超声双侧胸腔积液。不除外心衰可能，给予呋塞米20mg入壶，嘱患者半卧位，适当控制饮水量。

5月8日夜间再次阴道出血50mL，遂行子宫下段横切口剖宫产+子宫肌瘤剔除术，术前留置颈静脉置管。手术顺利，术中出血510mL，静脉输注悬浮红细胞2U，娩一女婴，出生体重1600g，阿氏评分10-10-10。术后当日无明显胸闷、憋气。手术后当天出现左下肢肿胀，查下肢血管超声未见异常。术后持续心电监护，低流量吸氧，血氧饱和度98%~99%，复查血红蛋白107g/L，术后第四日出院。

出院后左下肢肿胀逐渐加重，于5月16日（术后8日）出现胸闷、憋气，就诊于北京积水潭医院，行双下肢超声提示左侧腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉血栓。5月17日行“下腔静脉滤器植入术”，CTPA提示双侧肺动脉分支多发充盈缺损、左下肺渗出影，考虑急性肺栓塞。给予克赛60mg，q12h皮下注射抗凝，5月18日21:00更换为肝素25000IU+50mL生理盐水，2.7mL/h泵入，5月19日6:00减量至2.2mL/h。5月18日体温最高39.3℃，考虑肺部感染可能，血常规提示白细胞10.23x10^9/L，给予舒普行深静脉抗感染，同时给予祛痰、雾化等对症处理。

于5月19日转入人民医院ICU进一步治疗。5月19日查体左肺可闻及湿啰音，脉搏121次/分，心律齐，心音正常，剖宫产手术瘢痕愈合好，右侧大腿根部穿刺点无渗血，左侧下肢肿胀，肤色正常，皮温正常，足背动脉搏动正常，右下肢无水肿。于人民医院ICU继续抗凝、抗栓治疗，予抗感染、补液、止痛、抑酸、脏器功能支持、平衡电解质等对症支持治疗。急查常规化验、心电图正常，床旁胸片提示双肺纹理增重，右肺透亮度减低，双侧胸腔积液可能。患者经治疗后肺动脉内栓子大部分自溶，肺栓塞情况较前好转，生命体征平稳，症状好转；复查肺CT提示双肺下叶多发段及段以下分支肺动脉栓塞，右侧著，双肺下叶局部肺梗死可能，双肺下叶不张，双肺散在肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液。

5月24日转入普通病房，继续予低分子肝素抗凝，后续可序贯为华法林口服，监测凝血指标INR2~3，重叠3天后停用低分子肝素，体温、血常规正常3天后停静脉抗生素，间断利尿治疗胸腔积液，筛查自身抗体谱、免疫系列、肿瘤常规、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗凝血酶Ⅲ等均未见异常。复查胸片提示双肺纹理增重较前好转，双侧胸腔积液较前减少。于6月1日出院。

三、疾病知识点介绍

我国妊娠相关VTE死因构成比呈逐年上升趋势，会对孕产妇造成致命的影响，如果DVT得不到及时诊断和治疗，15%~24%会发展成为PE，妊娠期间的PE15%是致命的，66%会在栓塞发生的30分钟内死亡。

（一）妊娠相关VTE的病因

1、血液高凝

女性妊娠后，雌激素水平增高，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ显著增加，其血管性血友病因子水平较非孕期凝血功能正常女性增高2~3倍，孕晚期孕妇血浆纤维蛋白原含量较非孕期凝血功能正常女性增加50%；而其抗凝系统活性降低，尤其是蛋白S活性明显降低。此外，妊娠期女性的纤溶系统活性在一定程度上受到抑制，导致孕妇体内凝血系统和纤溶系统失衡，血液处于高凝状态。

2、血管损伤

分娩过程、妊娠期外科手术等操作，均可对血管造成损伤，进而导致血管收缩、血管内皮因子释放、血小板加速聚集等，最终导致VTE的发生风险增加。

3、循环淤滞

妊娠期子宫体积逐渐增大，对下腔静脉及髂静脉等的压迫作用逐渐增加，导致下肢静脉和髂静脉血液回流不畅，下肢静脉血栓形成风险增加。另外，妊娠期孕妇由于行动不便，缺乏锻炼及活动，特别是高危孕妇由于各种原因采取保胎治疗，需要绝对卧床休息，以及我国传统习俗“坐月子”等，均可加重血液循环淤滞，促进VTE的发生。

（二）症状

深静脉血栓的典型临床症状包括患侧下肢红、肿、胀、痛和皮温升高。偶尔可摸到触痛性条索。体检可见Homans征阳性，足向背侧弯曲或压迫小腿肌肉可引起小腿深部疼痛。90%的肺栓塞患者会出现呼吸过快（大于20次/分）和心动过速（大于100次/分），但这些表现缺乏特异性，因此要和许多疾病进行鉴别。先兆晕厥和晕厥是较为少见的临床表现，提示有大面积的肺栓塞。

（三）预防

对于有明确血栓高危因素，如高龄、肥胖、吸烟、妊娠期高血压疾病、产后出血使用止血药及输血、子宫过度增大（羊水过多、合并子宫肌瘤）、剖宫产（尤其是紧急剖宫产）术后、围产期心肌病、肿瘤、卧床、下肢静脉曲张，以及有其他慢性病的产妇，围术期预防性剂量的低分子肝素治疗是合适的。所有住院和卧床休息的产妇、剖官产术后患者都应使用弹力袜和充气加压装置预防血栓。

四、疾病分析

患者36岁，孕期增重25kg，孕期长期卧床，因中央型前置胎盘伴阴道出血行剖宫产，术中给予输血治疗。这些因素均为妊娠期下肢静脉血栓发生的高危因素。术后当日即出现左侧下肢水肿，行双下肢彩超未见异常。术后血氧饱和度较一般产后低，给予多日低流量吸氧、心电监护治疗。术后8日出现胸闷、憋气，行双下肢超声提示左侧胸静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉血栓，5月17日行“下腔静脉滤器植入术”及CT肺血管造影提示急性肺栓塞。

存在高危因素的患者，如既往因外科手术引发VTE、有血栓形成倾向、住院患者、外科操作史、早孕期卵巢曾有过度刺激、肿瘤、1型糖尿病、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征等，孕期及产后最少应用10天低分子肝素进行预防。此例患者属中度危险人群，产后未行血栓物理预防，未给予预防剂量的低分子肝素，存在产后管理的问题。但患者术后8日出现下肢水肿伴胸闷、憋气后，积极完善了双下肢彩超及CTPA，VTE及PE诊断及时，治疗到位，预后良好。此外，孕期首次出现的静脉血栓栓塞症需要接受至少20周治疗性剂量的抗凝治疗。孕期选择普通肝素和低分子肝素都是安全有效的。治疗期间应监测APTT的变化。

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