妇产科相关疾病所致输尿管梗阻的处理

编者按

上尿路修复是应用开放、微创以及各种腔内技术对发生在肾脏、肾盏、肾盂和输尿管等上尿路部位的疾病进行器官整复和功能重建的亚专业，是泌尿外科的重要分支之一。上尿路梗阻可能出现在泌尿外科、妇科、放疗科、普外科等诸多科室，临床发生率高于前期认知，相关科室医生应深入了解本科室可能发生的输尿管梗阻并尽量避免医源性输尿管损伤。本文中，来自北京大学第一医院的李学松教授总结北大医院上尿路修复团队的诊疗经验，对妇科相关疾病所致输尿管梗阻的防治处理进行阐述。

一、妇科疾病所致输尿管梗阻的诊疗

2020年5月-2021年12月北大医院上尿路修复专业门诊共有2989人次就诊/复诊，其中新诊治上尿路梗阻（输尿管结石、输尿管肿瘤除外）引起的成人（14岁及以上）肾积水患者1274例。妇科相关疾病所致输尿管梗阻病人共158(12.4%)例，其中妇科恶性肿瘤放疗损伤输尿管64(5.0%)例、妇科手术损伤输尿管58(4.6%)例、输尿管子宫内膜异位症36(2.8%)例。妇产科手术相关的输尿管损伤以中下段损伤为主。宫颈癌分别为妇科恶性肿瘤放疗损伤输尿管(84.4%)和妇科手术损伤输尿管(46.6%)最常见的原发病。

输尿管膀胱再植术是治疗妇科所致输尿管梗阻的常用术式；膀胱瓣输尿管成形术可用于梗阻段较长的输尿管下段梗阻患者；回肠代输尿管术则常用于妇科肿瘤放疗后出现的双侧输尿管长段梗阻；输尿管端-端吻合术应用相对较少。近年来，随着腹腔镜和机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的应用，输尿管修复手术也逐渐从开放转为腹腔镜和机器人的微创术式，微创手术方式正逐渐成为趋势（北大泌尿输尿管修复技术路径如下图）。

二、输尿管阴道瘘膀胱再植术（康多机器人）

1.病例介绍

患者女性，45岁，已婚已育。

主诉：间断阴道溢液5月余。

既往史：5月前因“子宫肌瘤合并月经量多”于外院行腹腔镜下子宫切除术，术后8天出现阴道溢液，随即行输尿管端端吻合术，术后仍有阴道溢液及感染发热症状。

月经婚育史：月经规律，孕3产3。

辅助检查：

血肌酐：65.50μmol/L；肾小球滤过率：左侧55ml/min，右侧38ml/min，增强CT提示输尿管阴道瘘。

2.手术

术前基于泌尿系增强CT的三维重建图像，发现输尿管狭窄位于髂内血管下，综合评估后，行康多机器人输尿管膀胱再植术。主要手术步骤（如下图）包括：A.游离输尿管至狭窄处，B.游离腰肌腱弓（悬吊位置），C.游离膀胱后行腰肌悬吊，D.输尿管内置入DJ管，E.Lich-Gregoir法将输尿管再植于膀胱。

术中吻合原则：①吻合口无张力，②吻合口处血运好，③吻合缝线尽量要细，④选用抗反流吻合技术。

三、子宫内膜异位症相关输尿管狭窄

泌尿系统子宫内膜异位症的诊治是与泌尿外科高度相联系的一种疾病，且病情多较复杂，诊治难度相对较大。根据相关文献报道和我中心的临床经验，输尿管膀胱再植术治疗子宫内膜异位症相关输尿管狭窄的术后再狭窄率低于输尿管端端吻合术。目前认为，输尿管膀胱再植术为治疗该类输尿管狭窄的首选术式。北大泌尿、北大妇产的两科室一中心联合进行了一项关于子宫内膜异位症所致输尿管狭窄的初步研究，共纳入43例患者（2004.06-2021.07），中位年龄42岁（26-72岁），具体数据见下表。

我中心的初步经验总结如下：临床上不能忽视无症状的子宫内膜异位症相关肾积水；围术期多学科诊治对子宫内膜异位症相关肾积水是必要的；输尿管重建术式应遵循上尿路修复的基本原则：无张力，不漏水，细的可吸收线（4-0或5-0微荞、单荞），维持尿路组织连续性。

下面介绍一例关于国产内窥镜手术机器人系统输尿管膀胱再植联合卵巢囊肿剥除术的病例。

1.病例介绍

患者女性，35岁，已婚已育。

主诉：体检发现右肾积水。

既往史：3年前双侧卵巢囊肿剥除术，病理提示子宫内膜异位症。

辅助检查：

血肌酐：70.20μmol/L。

利尿肾动态：分肾功能，左侧49%，右侧3%；肾小球滤过率，左侧42ml/min，右侧36ml/min。

B超：右肾中度积水，肾盂分离宽度1.89cm，肾实质厚度1.59cm；子宫峡部后方低回声，考虑子宫内膜异位症；双卵巢囊肿，巧囊可能。

2.手术

术前基于盆腔核磁共振检查及基于泌尿系增强CT的三维重建图像进行病情评估，主要手术过程包括：沿右侧髂血管表面分离右输尿管，术中见右输尿管迂曲扩张，游离时尽量保留输尿管血运；

悬吊输尿管，继续游离输尿管下段。

左侧卵巢可见薄壁囊肿，剥除时巧克力色液体流出。钝性分离囊肿，剥离过程中，双极电凝充分止血，然后同法剥离右侧卵巢囊肿，剥离完成后，填塞止血材料，缝合卵巢皮质。

游离膀胱前壁、顶壁及左右侧壁。游离腰小肌表面的后腹膜，将膀胱悬吊于腰小肌腱膜。

离断输尿管，修剪输尿管末段至尿液自主流出，输尿管内置入8F双J管，去除输尿管断端血运较差的部分，输尿管末段制作抗反流乳头，膀胱右侧顶端开口，植入输尿管乳头。

值得注意的是，对于狭窄段较长的患者，膀胱腰肌悬吊术可大大降低吻合处张力，有利于手术成功和术后恢复。

四、妇科肿瘤放疗后输尿管狭窄

放射治疗是宫颈癌和子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤治疗的重要方式。盆腔放疗导致输尿管狭窄的发病率在5年、10年、15年、20年和25年分别为1.0%、1.2%、2.2%、2.5%、3.3%。妇科肿瘤放疗后的输尿管狭窄多为长段狭窄，回肠代输尿管术是输尿管修复的最后手段。从标准的肠代输尿管到联合膀胱扩大再到联合膀胱悬吊，北大泌尿进行了很多技术突破，尤其在双侧狭窄肠代输尿管方面，IUPU改良双侧回肠代输尿管技术、双侧“Y”型回肠代输尿管、肠代输尿管联合膀胱腰肌悬吊翻瓣术等创新技术已相继在国际医学杂志上发表。

下面介绍一例机器人辅助腹腔镜回肠代双侧输尿管联合回肠膀胱扩大术（完全体内重建技术）的病例。

1.病史介绍

患者女性，53岁。3年前因宫颈癌行新辅助化疗2次、放疗23次，后行宫颈癌根治术，术后半年，该患者出现双肾积水，泌尿系反复感染，夜间排尿3-6次。膀胱造影呈“半月征”，提示膀胱挛缩。CT三位重建提示双侧输尿管中下段长段狭窄。术前肾与膀胱功能如下表。

2.手术

术前为保护肾功能，先行双侧D-J管植入术，双肾造瘘术。患者3年间宫颈癌未复发，肿瘤控制稳定，且该患者目前生活质量极差，手术意愿极其强烈。综合评估病情后行机器人辅助腹腔镜完全体内重建的双侧回肠代输尿管联合膀胱扩大术。术中见患者肠管粘连严重，肠道水肿，小心分离粘连肠管。于髂总动脉外侧近头端、性腺血管内侧处，相继从放射性瘢痕中分离双侧输尿管，并小心向近端分离。Hem-o-lok钳夹输尿管，于远端剪开输尿管，可见尿液流出。于肠系膜下动脉上方的肠系膜处开一裂口，从肠系膜内侧将左侧输尿管断端转移至右侧。用3-0微荞线标记所需肠管，用带有刻度的输尿管导管测量所需的35cm肠管。

使用吻合器在腹腔内离断所需的肠管及其相邻肠系膜，该切口应尽量垂直于肠管方向，以减少对肠系膜血管的破坏。使用吻合器经垂直切口侧-侧吻合远近端回肠，以恢复回肠连续性。将剖开后的肠袢U型折叠，用3-0倒刺线连续缝合相邻肠管边缘形成扩大补片。在距离所取回肠近端约10cm处剪开一小口，用4-0倒刺线行左侧输尿管近端与肠袢近端的端-端吻合以及右侧输尿管近端与回肠开口的端-侧吻合。将所取U型补片与膀胱顶壁切口吻合，以增加膀胱容量。盆腔放疗后的膀胱常发生炎症和纤维化，出现膀胱挛缩，此时可行膀胱扩大术，增加膀胱容量。

该手术为世界首例机器人辅助腹腔镜完全体内重建的回肠代双侧输尿管联合回肠膀胱扩大术。该手术为完全体内操作、一个体位、一次Docking，创伤较少，手术时间短、术后住院时间短、无短期并发症，患者术后生活质量明显改善。

北大泌尿所开发的泌尿系动态核磁用于上尿路修复术后随访，可以很好地了解体内尿液流动。Alium支架是另一种治疗放疗所致双侧输尿管狭窄的有效方式。关于肠代输尿管和Alium支架对于治疗放疗所致双侧输尿管狭窄的疗效对比的研究显示：肠代输尿管和Alium支架对于治疗放疗所致双侧输尿管狭窄患者均能保持良好的肾功能；Alium支架手术时间短、创伤小、适应症更广，可用于难以耐受肠代或存在肠代禁忌症的患者；肠代输尿管可维持长时间的成功率，适用于具有长期生存期望的患者。

五、妇科输尿管狭窄的防治

预防妇科手术输尿管损伤，术中的预判和识别十分重要。术前留置输尿管支架管或输尿管内注射吲哚箐绿（ICG）能够帮助术者很好地在手术中识别输尿管位置。另外，若在术中发现输尿管损伤，术前留置输尿管支架管可以在支架管引导下直视观察输尿管损伤情况，输尿管内注射吲哚箐绿（ICG）也在上尿路修复术中起到导航的作用。泌尿系增强CT的三维重建图像对于术前规划和术中解剖结构的判断也很有价值。

总之，女性泌尿-生殖器官解剖关系密切，生殖器官与膀胱、输尿管相毗邻，输尿管损伤是妇科手术中最严重的并发症，发生率为1%~2%。妇科医师应与泌尿外科医师继续加强合作，为患者取得最好疗效。

本文由妇产医典整理自北京大学第一医院李学松教授在第十届北大医学妇产国际论坛暨第三届妇科肿瘤焦点问题研讨论坛上的授课视频，经李学松教授确认后发布，如需转载请联系妇产医典。

专家简介

北京大学第一医院泌尿外科科室副主任、主任医师、教授，北京大学医学部博士研究生导师，博士后导师。

北京大学泌尿外科医师培训学院副院长，北京大学第一医院泌尿外科上尿路修复专业组组长，北京泌尿内腔镜博物馆馆长。

中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）委员兼副总干事，中华医学会泌尿外科学分会（CUA)机器人学组委员兼副秘书长，CUDA修复重建学组副组长,CUDA上尿路修复协作组组长,CUDA数字与人工智能学组副组长,中国医师协会毕业后医学教育外科（泌尿外科方向）专业委员会副主任委员，中国医师协会医学机器人医师分会委员，中国医师协会循证医学专业委员会第五届委员会外科学组委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组委员，北京医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员，北京医学会泌尿外科学分会尿路修复与重建学组副组长，北京癌症防治学会泌尿肿瘤专业委员会主任委员，亚洲泌尿外科机器人学会（ARUS）委员。

目前在中英文杂志发表了240余篇论文，第一或通讯作者发表SCI论文120余篇，获得国家实用新型专利7项，参编或编译泌尿外科专业书籍16部，主译3部，主编3部。

专业方向为泌尿系肿瘤和输尿管疾病的外科手术、临床转化及基础研究，主持尿路上皮癌领域多项国家级及省部级课题项目，擅长复杂疑难的肾脏、输尿管及膀胱修复重建及泌尿系肿瘤的开放、腹腔镜和机器人手术，创新改良多项手术技术，是中国上尿路修复领域年青一代的开拓者和领军人物。

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