不同绒毛膜性双胎妊娠的早产原因及其影响因素

本文引用格式：祝彩霞,刘培培,王冬昱,等.不同绒毛膜性双胎妊娠的早产原因及其影响因素[J].中华围产医学杂志,2016,19(4):269-273.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.04.008

作者：祝彩霞　刘培培　王冬昱　刘斌　王子莲

通信作者：王子莲，Email：wangzilian2005@aliyun.com

【摘　要】

目的

探讨不同绒毛膜性双胎妊娠不同孕周早产的原因及其危险因素。

方法

2012年9月至2015年3月在中山大学附属第一医院活产分娩的363例双胎妊娠孕妇中，290例发生早产者纳入分析，其中双绒毛膜双羊膜囊（dichorionicdiamniotic，DCDA）双胎219例，单绒毛膜双羊膜囊（monochorionicdiamniotic，MCDA）双胎71例。回顾病历资料，按早产孕周分为28~31+6、32~33+6和34~36周+6组。比较不同孕周早产和不同绒毛膜性双胎的临床特点、早产原因，并分析其危险因素。采用方差分析、χ2检验及多因素Logistic回归分析进行统计学处理。

结果

双胎妊娠早产率为79.9%（290/363）。DCDA双胎的早产率为76.3%（219/287），低于MCDA双胎[93.4%（71/76）]（χ2=10.955，P=0.001）。DCDA双胎早产原因前3位分别是大于等于36孕周（33.8%，74/219）、早产临产（30.6%，67/219）和未足月胎膜早破（8.7%，19/219）。

MCDA双胎早产原因前3位是早产临产（31.0%，22/71）、选择性宫内生长受限（21.1%，15/71）和大于等于36孕周（19.7%，14/71）。将单因素分析中差异有统计学意义的变量（绒毛膜性、子痫前期、未足月胎膜早破和早产临产）纳入Logistic回归分析，结果发现：双胎妊娠28~31周+6早产的危险因素是未足月胎膜早破（OR=2.390，95%CI：1.006~5.872，P=0.043）。

双胎妊娠32~33周+6早产的危险因素是绒毛膜性为MCDA（OR=2.758，95%CI：1.243~6.118，P=0.013）、子痫前期（OR=12.176，95%CI：4.685~31.642，P=0.000）、未足月胎膜早破（OR=5.348，95%CI：2.151~13.294，P=0.000）和早产临产（OR=3.274，95%CI：1.453~7.375，P=0.004）。双胎妊娠34~36周+6早产的危险因素是绒毛膜性为MCDA（OR=3.666，95%CI：1.364~9.585，P=0.010）和子痫前期（OR=8.086，95%CI：1.044~62.617，P=0.045）。

结论

MCDA双胎早产率高于DCDA双胎，且二者早产的原因不尽相同。双胎妊娠不同孕周早产的危险因素也不尽相同。

【关键词】　妊娠，双胎；早产；危险因素

双胎妊娠根据绒毛膜性可分为双绒毛膜双羊膜囊（dichorionicdiamniotic，DCDA）双胎、单绒毛膜双羊膜囊（monochorionicdiamniotic，MCDA）双胎和单绒毛膜单羊膜囊（monochorionicmonomniotic，MCMA）双胎，其中以DCDA和MCDA双胎妊娠较为常见。双胎妊娠易引起早产、妊娠期高血压疾病、胎膜早破等并发症[1]。随着辅助生殖技术的广泛应用，双胎妊娠发生率逐年升高，双胎早产发生率也逐渐升高[2]。现分析双胎妊娠早产的原因及其影响因素，为双胎妊娠延长孕周和预防早产提供临床依据。

资料与方法

一、资料来源

2012年9月至2015年3月，在中山大学附属第一医院产科分娩的双胎妊娠产妇共466例，其中活产产妇363例。

1.纳入标准：双胎妊娠且孕28~36周+6活产分娩。

2.排除标准：合并双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、双胎反向动脉灌注综合征、双胎贫血-红细胞增多序列征、一胎胎死宫内或分娩单活胎者。

符合标准的290例双胎妊娠孕妇纳入分析，其中DCDA双胎219例，MCDA双胎71例，无MCMA。

二、研究方法

1.收集病历资料：查阅病历，记录研究对象的年龄、文化程度、孕前体重指数、受孕方式、初产状态、妊娠期糖尿病、子痫前期、瘢痕子宫、未足月胎膜早破、前置胎盘（placentaprevia）、高龄初产及选择性宫内生长受限（selectiveintrauterinegrowthrestriction，sIUGR）等的发生情况。

2.孕周及双胎绒毛膜性的确定：根据末次月经或辅助生殖的胚胎移植时间推算，经早孕期超声确定孕周。双胎的绒毛膜性通过早孕期超声检查初步确定，产后胎盘病理检查确诊。

3.分组：根据分娩时的孕周将290例早产双胎[3]分为28~31周+6组、32~33周+6组和34~36周+6组。

4.分析内容：分析双胎妊娠早产的原因及其影响因素。

三、统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。正态分布计量资料用x±s描述，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用频数及率描述，组间比较采用χ2检验。双胎早产的危险因素采用Logistic回归分析。P小于0.05为差异有统计学意义。

结　果

一、不同绒毛膜性双胎妊娠的早产率及早产原因构成

双胎妊娠早产率为79.9%（290/363）。DCDA双胎的早产率为76.3%（219/287），低于MCDA双胎[93.4%（71/76）]（χ2=10.955，P=0.001）。不同绒毛膜性双胎妊娠的早产分娩孕周分布见图1。

DCDA双胎早产原因前3位分别是大于等于36孕周、早产临产和未足月胎膜早破。MCDA双胎早产原因前3位是早产临产、sIUGR和大于等于6孕周。见表1。

二、双胎妊娠不同孕周早产的影响因素

1.单因素分析：分娩孕周28~31+6、32~33+6和34~36周+6组孕妇分别为（29.8±4.4）、（30.3±4.2）和（31.1±4.1）岁，差异无统计学意义（F=1.958，P=0.143），但绒毛膜性、分娩方式，以及子痫前期、早产临产和未足月胎膜早破的发生率差异有统计学意义（P值均小于0.05）。见表2。

2.多因素分析：将表2中有统计学意义的因素（绒毛膜性、子痫前期、未足月胎膜早破和早产临产）纳入Logistic回归分析。结果发现：双胎妊娠28~31周+6早产的危险因素是未足月胎膜早破（OR=2.390，95%CI：1.006~5.872，P=0.043），绒毛膜性和早产临产不是危险因素（OR=1.628，95%CI：0.696~3.805，P=0.261；OR=2.102，95%CI：0.936~4.720，P=0.072）。

双胎妊娠32~33周+6早产的危险因素是绒毛膜性为MCDA（OR=2.758，95%CI：1.243~6.118，P=0.013）、子痫前期（OR=12.176，95%CI：4.685~31.642，P=0.000）、未足月胎膜早破（OR=5.348，95%CI：2.151~13.294，P=0.000）和早产临产（OR=3.274，95%CI：1.453~7.375，P=0.004）。

双胎妊娠34~36周+6早产的危险因素是绒毛膜性为MCDA（OR=3.666，95%CI：1.364~9.585，P=0.010）和子痫前期（OR=8.086，95%CI：1.044~62.617，P=0.045），未足月胎膜早破和早产临产不是危险因素（OR=1.722，95%CI：0.530~5.588，P=0.366；OR=+∞，95%CI：0~+∞，P=0.997）。

讨　论

一、不同绒毛膜性双胎妊娠早产的特点

每年大约有1500万早产儿出生，而双胎妊娠是早产的高危因素[4]。本研究发现，MCDA双胎早产发生率高于DCDA双胎，且32~33周+6早产的双胎妊娠中绒毛膜性为MCDA的比例明显高于其他组，可能与MCDA特有的结构和孕妇血容量在32~34周达到极致相关。MCDA双胎通过胎盘间的动-静脉吻合支形成血液单向分流，导致胎儿sIUGR或TTTS。有研究认为，双胎在30~32孕周前发育与单胎妊娠基本同步，孕32周后双胎发育一般滞后于单胎妊娠[5]，从而易于导致在32~33周+6发生早产。这也提示，对于MCDA双胎的早产预防重点在32~34孕周。

大于等于36孕周、未足月胎膜早破、早产临产、sIUGR、瘢痕子宫、子痫前期等是双胎妊娠终止妊娠的主要原因[6]。DCDA和MCDA双胎早产的原因构成比有差异，大于等于36孕周往往是DCDA双胎考虑终止妊娠的一个重要因素[7]，但妊娠满36孕周是否可以作为DCDA双胎终止妊娠的最佳时机仍有争议。对于MCDA双胎，由于特殊的胎盘胎膜性质和特有的并发症，大部分MCDA双胎难以延长孕周至36周，因而大于等于36孕周在MCDA双胎早产原因中的构成比与其他因素接近，MCDA双胎终止妊娠的原因主要是妊娠并发症和合并症[8]。临床上，一旦早产临产，宫口进行性扩张是不可逆的过程，不具有保胎延长孕周的指征，因而在DCDA双胎和MCDA双胎中，临产是主要的早产原因[9]。

本研究中，DCDA双胎早产原因中未足月胎膜早破占第3位，考虑与双胎胎位异常、并发脐带脱垂、宫内感染风险增加有关。晚孕期出现胎膜早破，一般予以终止妊娠处理。但在MCDA双胎中，sIUGR是早产的一个重要原因[10]。sIUGR在MCDA双胎中的发生率及严重程度高于DCDA，因而从胎儿预后方面考虑，sIUGRⅢ/Ⅳ期的MCDA双胎，应终止妊娠。双胎妊娠是剖宫产的相对指征，本研究发现，孕28~31周+6早产的双胎经阴道分娩率明显高于32周后早产的双胎。胎龄小于32周的新生儿出生体重较低、各径线较小，经阴道分娩难度相对较低，因而经阴道分娩成功率较高。

二、双胎妊娠不同孕周早产的影响因素

本研究发现，影响双胎妊娠不同孕周早产的潜在危险因素包括绒毛膜性、未足月胎膜早破、子痫前期和早产临产，而高龄初产、瘢痕子宫、妊娠期糖尿病和sIUGR不增加双胎早产风险。

本研究发现，未足月胎膜早破是双胎妊娠28~31周+6和32~33周+6早产的危险因素，但不是34~36周+6早产的危险因素。对163例双胎妊娠进行的回顾性分析发现，未足月胎膜早破与双胎分娩孕周相关[早产孕周小于32周、32~35周+6和大于等于36周，未足月胎膜早破分别占28.8%（15/52）、23.6%（17/72）和5.1%（2/39）；P=0.016][11]。孕28~33周+6的双胎妊娠如果发生未足月胎膜早破且无继续妊娠禁忌，应保胎，尽量延长孕周至34周，保胎过程中可予以糖皮质激素促胎肺成熟和抗生素预防母体感染[12]。

一项对10000例双胎妊娠的回顾性分析发现，MCDA小于34孕周的早产率为24%，而DCDA双胎为16%[13]。本研究也发现，绒毛膜性为MCDA是双胎妊娠32~33周+6、34~36周+6早产的危险因素，但不是双胎妊娠28~31周+6早产的危险因素，可能与本研究的双胎中未纳入合并TTTS的病例有关。TTTS是单绒毛膜双胎特有的并发症。有研究认为，当排除TTTS病例后，DCDA和MCDA双胎在32孕周前发生早产的危险性差异无统计学意义[14]。目前普遍认为，无严重并发症的MCDA双胎终止妊娠时机宜选择36孕周[11]，而本研究发现MCDA双胎于32~36周+6发生早产的危险性增加，因而如何有效降低由于绒毛膜性为MCDA而导致的早产亟待解决。

本研究发现，子痫前期是双胎妊娠32~33周+6和34~36周+6发生早产的危险因素，但不是28~31周+6早产的危险因素，可能与本研究纳入的28~31周+6早产双胎妊娠中无子痫前期病例有关。

早产临产在双胎妊娠中发生率明显高于单胎妊娠。本研究发现，早产临产仅是双胎妊娠32~33周+6发生早产的危险因素。有研究认为，在孕20~24周行宫颈管长度测量有助于预测双胎妊娠在28~31周+6和32~33周+6早产临产的发生[15]。

本研究表明，目前双胎妊娠的早产率仍然很高，对于存在早产相关危险因素的孕妇需要严密监护，以期延长孕周、预防早产。早产的原因尚不明确，且大部分研究只是关注了单胎妊娠早产的发生。随着辅助生殖技术的逐渐成熟，双胎妊娠发生率逐年递增，如何延长双胎妊娠的孕周以尽量避免早产，已成为亟待解决的重要问题。

作者：刘培培　王冬昱　刘斌　王子莲

来源：中华围产医学杂志

参考文献：