神经学界-专家访谈

编者按：缺血性脑卒中（脑梗死）是临床常见的局限性脑组织缺血性坏死或软化性疾病，在中医学里属“中风病”。随着近年来缺血性卒中发病率的逐步增高，发病年龄也趋于年轻化，严重影响了患者的生活质量。

今天我们邀请到了中国中医科学院西苑医院的脑病科主任医师刘红梅教授，刘教授针对缺血性脑卒中的诊疗及中西医结合诊治进行了相关的探讨。

巢内神经学界：缺血性脑卒中如何进行评估及诊断？

刘红梅教授：缺血性卒中的评估一般分为临床评估和影像学评估。

1、临床评估

临床评估主要依据医生进行的体格检查，发现患者有哪些神经系统缺损的体征，如患者的肌力为多少、有无感觉障碍、语言功能是否正常、颅神经有无异常的体征、反射是否正常、以及是否出现病理征等。患者经过一系列全套的、详细的神经系统的查体来发现患者的一些异常表现。

2、影像学评估

更重要的是影像学上的评估，一般怀疑是急性脑卒中的患者到医院就诊后，首先需要患者去做脑部CT的检查，目的是观察患者脑部是否有出血，如果患者没有颅内出血的情况，但是又有脑卒中的表现，此时应该考虑患者可能患有缺血性脑卒中。因为CT显影较迟，所以有些患者较早到院治疗，可能无法在CT上看到脑梗病灶的部位。

如果该患者需要根据影像学检查进行下一步的治疗，如评估是否适合取栓、溶栓等治疗，此时建议患者前往急诊进行核磁检查。根据不同的医院硬件条件的不同，有些医院的急诊科也许没有核磁检查，或医院有核磁检查，但是无法在急诊科做，此时需要根据医院自身的条件做一些相应的检查。

如今，一些正规的大型医院，患者基本上都能够在急诊做核磁检查。怀疑脑卒中的患者可进入卒中的绿色通道，优先安排做核磁检查、CT血管检查，其中CT血管检查主要包括脑血管CT造影（CTA）、脑灌注检查（CTP）。

经过临床上和影像学的综合评估，可以准确地判断出患者是否为缺血性脑卒中、卒中患者脑梗死的部位、以及患者的血管条件如何，以上这些评估可以帮助患者后续选择治疗方案提供一个更精准的结果和判断。

3、其他评估

患者在急诊科处理后，可能还需要进行一些其他的评估，如经颅多普勒可以评估患者的血流情况，实验室检查可以评估患者血液系统、基础的肝肾功能、心功能、心脏、呼吸系统等是否有异常，综上所述，临床医生应综合评估患者各方面整体的情况。患者还可能出现心理情绪的问题、认知功能障碍，这些异常需要逐步通过量表和客观检查等手段，对患者进行一个全面的评估。

巢内神经学界：缺血性脑卒中超早期如何进行治疗？

刘红梅教授：目前指南建议，如果超早期的缺血性卒中患者符合静脉溶栓的条件，建议患者争取采用静脉溶栓治疗，从而可以最大限度的早期开通患者堵塞的血管。所以，在缺血性卒中的超早期应该争取用更积极的手段治疗才是关键。如果该患者经过评估后，没有静脉溶栓的条件，如果有动脉治疗的适应症可以采取血管内治疗，如动脉取栓、动脉支架等，这几种治疗手段目前可能已经在三甲医院实现。

而且，随着研究的进展，血管内治疗的时间窗范围也逐渐扩大。以往的临床诊疗手段是在患者发病的8小时或12小时内才可以做血管内治疗。但现在最新的指南已经把血管内治疗的时间窗扩大，前循环梗死患者的时间窗在发病的16小时之内，后循环梗死患者的时间窗可能会扩展得更长。如果患者经过影像学的评估，可能还有机会做血管内的治疗，包括动脉取栓、动脉溶栓、动脉支架等。如果患者已经通过静脉溶栓开始治疗，可在静脉溶栓的同时，进一步评估血管的情况，为下一步桥接动脉内的血管治疗打下基础。

在静脉溶栓的过程中，有些患者做完检查评估后，发现某个大血管内存在重度狭窄或者存在急性闭塞，后续可能直接进行动脉造影为该患者动脉取栓。在静脉溶栓的同时可以进行以上这些操作，不耽误患者治疗的时间。

巢内神经学界：缺血性脑卒中急性发作期患者常见的治疗方式有哪些？在什么情况下可介入中药治疗？

刘红梅教授：

缺血性卒中的常规药物治疗

缺血性卒中患者在超早期没有机会到医院治疗或负责诊治的医院不具备上述治疗的条件时，可以采取药物的治疗手段。

1、抗血小板聚集类药物

根据造成缺血性卒中患者病因的不同，可以常规的给予一些抗血小板聚集类药物，包括常用的阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

2、降脂药物

针对患者血管内的斑块，要适当使用一些他汀类的降脂药物，来调整血脂，稳定斑块。

3、改善循环和脑代谢药物

包括扩张血管的药物、中药注射剂的输液治疗，从而改善患者的循环、侧支循环和代偿功能。

4、脑保护剂

常用的药物包括丁苯酞、依达拉奉，能够对患者脑细胞的代谢起到一定的保护作用，也能增强耐缺血、缺氧的能力，为患者后期的治疗，奠定一个基础，控制住病情的进展后，才能探讨患者康复的问题。

特殊病因引起缺血性脑卒中的治疗

如心源性脑卒中，由于血栓来源于患者的心脏内部，适合用抗凝治疗，要选择一些抗凝类药物，如注射低分子肝素、口服抗凝药等。注：详细的用药推荐意见见于国内外的缺血性卒中的指南。

中药的介入治疗

中药介入治疗可以在缺血性卒中发生后的各个时期进行。当患者在超早期溶栓后，可以使用中药制剂，包括注射剂、口服类汤剂、胶囊、中成药等。

中药介入治疗除了针对脑卒中本身以外，还可以介入治疗患者的合并症，如肺部感染、咳嗽痰多、消化功能不良、大便不通、下肢血栓、腹泻、泌尿系感染等。根据患者的不同情况，辨证给患者使用口服药、注射药剂等。

中药介入治疗除了可以通过内服、注射的方法治疗以外，还包括用中药泡脚、熏蒸、导入等外用方法。如患者在插入导尿管后，需要护理会阴部可以通过煎煮中药，用药液对患者的外阴部进行擦洗；中药也可以进行口腔护理，这两种方法在临床上的实际效果都尚佳。

巢内神经学界：缺血性卒中患者病情进入恢复期后，常见的后遗症有哪些？如何进行康复及治疗？

刘红梅教授：

1、常见后遗症

缺血性卒中患者常见的后遗症主要是结合患者发病时出现的症状，在后期可能会遗留的相应障碍。早期更为关注肢体功能障碍，后期逐渐开始关注认知功能障碍。

（1）肢体功能障碍

主要包括患者出现偏瘫、无法行走、手臂无力抬起等，由于患者的力量减弱，或者到后期有些患者还会出现肌张力障碍等。

（2）言语功能障碍

运动性失语患者的语言功能受损，导致其可以理解他人语言，但不能表达；感觉性失语患者表现为听觉正常，但是不能听懂别人和自己的讲话；构音障碍患者能听懂，也能表达，但表现为说话含糊不清、吐字不清，他人无法听懂。

（3）感觉功能障碍

患者会出现如感觉减退，对疼痛、冷热等刺激的感觉迟钝，身体有可能出现麻木、疼痛等。

（4）颅神经损害症状

患者还可能表现为面瘫、吞咽障碍、视野缺损、复视等颅神经受损后出现的相应问题。

（5）认知功能障碍

主要包括反应迟钝、记忆力减退、学习障碍等，该表现会对患者的康复造成很大干扰。

（6）其他障碍

部分患者可能会合并情感障碍，在卒中后出现抑郁、焦虑等情绪。还有部分患者可能会表现为黑白颠倒、睡眠结构异常、失眠、睡眠时间过长等睡眠障碍。

2、康复治疗

既往临床经验认为在脑卒中半年后进入后遗症期时，采取康复治疗的作用不大。但是最新研究发现，患者在半年后继续进行康复治疗，仍然是有意义的，所以不要轻易放弃康复训练。康复治疗开始得越早，坚持的时间越长，患者恢复的效果越好。

康复的手段不仅限于活动四肢、针灸、按摩，活动四肢只是康复的一小部分；还包括对患者认知功能日常生活能力的评估以及包含器械和仪器的康复治疗内容，如语言功能的康复、认知功能的康复、步态的训练。这些治疗内容有助于缺血性卒中患者健康的恢复，因此康复对于缺血性卒中患者的神经功能缺损的恢复是非常重要的治疗手段。

目前，康复治疗的理念是患者的生命体征平稳，病情不再进展，一般在48小时后就建议专业的康复科医生对缺血性卒中患者进行评估，使其早期就开始进行康复治疗。另外，在缺血性脑卒中急性期时，只要经过医生严格的评估，认为患者适合做康复治疗，就应该尽早开始进行康复治疗。

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