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巢内神经学界：AD伴发BPSD的干预措施有哪些？

孙达亮教授：AD伴发BPSD的干预问题是一个非常重要的议题，主要涉及非药物干预和药物干预。

非药物干预

各国的指南都强调非药物干预的重要性，但在出现攻击、自杀或伤人行为时，则需要立即采用药物干预。为什么强调非药物干预如此重要呢？因为BPSD的干预基于认知衰退而非精神疾病，尽管患者可能表现出精神症状和行为异常，甚至攻击性行为，但与一般精神障碍患者有所不同，可以参考以下改善措施：

1、理解患者行为动机

首先，患者这些行为是基于记忆力减退或丧失而产生的，因此并非原发问题而是继发问题。在管理过程中，我们应该关注这一特点，并采取针对性的措施。比如，如果患者想外出，我们应该理解其动机，而不是强行阻止。因为如果强行阻止，就会产生冲突和阻碍。患者想要外出是因为他们内心确信要去某处，而被阻碍会导致冲突升级，甚至可能发展成肢体冲突。

2、改善家中环境

比如，在家中布置一些患者青年时期或喜欢的时代场景的图画或装饰，让环境更加熟悉。此外，可以贴上一些指示标语以对患者日常生活进行提示，比如用符号代替文字指示去卫生间或厨房的方向，类似商场里的指示标识。

3、调整护理时间表

另外，由于阿尔茨海默病患者的外走和攻击行为通常发生在傍晚，因此可以调整护理时间表，比如白天给患者洗澡，以减少冲突可能性。

4、运用恰当技巧，避免冲突

当阿尔茨海默病患者想要外出寻找他们的父母时，可像照顾小孩一样，设置一些障碍，如锁门等以防止发生意外，并在旁观察。患者遇到障碍时，他们可能会自行放弃外出的想法，而不会试图强行破门而出。在处理这类情况时，重要的是要运用恰当的技巧，避免正面的解释和冲突，因为这样可能会导致更多的混乱和误解。

5、了解患者的喜好

了解患者的喜好也很重要。如有的患者喜欢固定的某一位照顾者，如经济条件允许，不要频繁更换照护者。频繁更换会导致患者不适应，加重行为问题，可能表现为喊叫、扯撕等行为，被误解为精神症状，进而加剧照护困难。

在BPSD的处理过程中，涉及三个方面因素。

首先是患者自身的因素，包括遗传、年龄、性格和病情等，这些是无法干预的因素。老化和脑萎缩也是无法干预的问题，但可以通过痴呆药物来延缓病情。

其次是环境因素，比如患者喜欢的居住环境，光线强弱、楼上楼下、平房楼房、农村城市等，这些都会影响患者的状态。

第三个因素是照料者的作用，这一点至关重要。一些照料者可能表现出消极怠工或者抗议，这对患者的影响甚至比疾病本身更大。研究显示，照料者的因素对BPSD的发展起到比疾病本身更大的作用。想象一下，如果一个照料者不积极护理，甚至表现出破坏性的行为或言语，阿尔茨海默病患者会感到害怕和无助，可能会发出求助的呼声，这样表面上是加重疾病的表现，实际上是患者内心的一种呼唤和求助信号。

照料者也存在许多困难。很多患者在夜间睡眠质量不佳，照料者可能需要整夜照料，并在白天继续照顾，因此，照料者也需要轮班休息。据统计，百分之六七十的照料者可能会出现焦虑、抑郁、失眠等问题，因此关注需关注照料者的健康；并建立良好的照料轮班制度；同时应给照料者提供心理疏导或必要的药物帮助。

药物干预

在非药物干预时期，如果出现攻击伤人的情况，药物干预就变得关键。在这种情况下，主要使用抗精神病药物。

1、幻觉妄想症状的改善

比如，当患者出现幻觉妄想，认为照料者是外来的、冒名顶替的或不友好的时候，或者认为照料者知道他偷东西或与他人有暧昧关系，可能会表现出义愤填膺，并可能采取攻击性行动。在这种情况下，不得不考虑使用一些小剂量、短期使用的抗精神病药物，以改善问题。这些药物可以减少幻觉、妄想，并在减少幻觉妄想支配下降低过激行为的风险。此外，一些心境稳定剂也可以稳定患者情绪，减少过激行为的发生。

2、焦虑、抑郁的改善

一些抗焦虑、抗抑郁药物能够改善早期阿尔茨海默病患者的抑郁和焦虑症状，同时也有助于改善睡眠问题。在疾病进展到中重度阶段，这些药物也能减轻患者的紧张、害怕和无助感。

许多阿尔茨海默病患者可能出现分离性焦虑，即照料者不在身边时感到害怕。这种情况类似于小孩离开大人后感到害怕、紧张、无助，会用哭泣等行为来表达内心的不安，呼唤家人回到身边。阿尔茨海默病患者也会表现出类似的行为。当他们无法见到内心所依赖、信任的照料者时，可能会变得情绪激动，甚至会摔东西、大声喊叫。由于语言表达能力受到影响，他们会通过这些行为来表达对家人和照料者的不满或希望得到更多关注的愿望。

在这种情况下，使用抗抑郁和抗焦虑药物可以改善患者内心的紧张感，从而减少他们的喊叫和情绪激烈程度，这对于缓解症状是有帮助的。

3、睡眠障碍的处理

然而，对于有睡眠障碍的患者，不建议使用安定类药物，因为这可能增加认知损害和跌倒导致骨折的风险。安定类药物具有肌松作用，可能导致骨折，而骨折后患者需要卧床休息，容易引发肺炎、褥疮等并发症，甚至导致营养不良和死亡。因此，对于阿尔茨海默病患者，他们本身可能出现步态异常、步行不稳等问题。在额叶和小脑供血失调的情况下，使用安定类药物可能增加跌倒风险。

因此，最基本的药物治疗仍然以促智药物为主，当前指南推荐的胆碱酯酶抑制剂如喜恩卡（重酒石酸卡巴拉汀片）、NMDA受体拮抗剂、基于脑长轴的药物以及靶向Aβ蛋白的药物治疗。其中，重酒石酸卡巴拉汀片属于假性不可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，主要用于治疗轻、中度阿尔茨海默型痴呆的药物。在临床应用中，卡巴拉汀还能减少其他精神类药物的使用频率。

对于阿尔茨海默病的治疗，药物治疗是综合而全面的，不能仅依赖促智药物，也难以仅依赖抗精神病药或抗抑郁、抗焦虑药物。因为这些方法只是针对症状而非根本问题，而根本问题是认知损害。因此，治疗应该是全面综合的，结合阿尔茨海默病的治疗药物和精神科药物，作为治疗方案的一部分。

当然，要强调非药物治疗是首要的策略。如果非药物治疗无效，或者在紧急情况下需要启用药物治疗，需要注意一些药物不能长期使用，比如抗精神病药。一旦症状得到有效控制，就应该考虑逐渐减少药物剂量，并及时停止使用，同时在使用过程中要注意观察不良反应，如椎体外系反应等。

巢内神经学界：AD伴发BPSD临床管理的注意事项有什么？

孙达亮教授：在处理阿尔茨海默病患者伴随的行为和心理症状（BPSD）时，我们常犯的一个误区是，一看到患者出现BPSD就立即采取药物干预，这其实是一个严重的误解。

实际上，由于患者表达能力受限，他们可能会通过行为来传达自己的需求或不适。比如，如果患者感到身体疼痛、褥疮的不适、脚部瘙痒、咽喉有痰难以咳出，或者存在发烧、呼吸困难等症状，他们可能会通过不同的行为来表达自己的不适感。此外，患者可能还会通过行为来表达一些基本需求，如希望喝水、更换陪护人员、调整窗帘以让室内光线更亮等。

因此，在考虑是否采取药物干预之前，重要的是首先识别并解决这些潜在的、可能导致BPSD行为的生理或心理需求。

当阿尔茨海默病患者面临语言障碍时，他们可能会通过非语言的方式来表达自己的需求或不适，如敲击桌子、发出声音或喊叫，甚至通过踢被子等行为来吸引注意。这些行为旨在引起照顾者的注意，希望照顾者能够理解他们的意图。

然而，由于患者的真实需求可能难以被准确把握，如果这些需求没有得到满足，他们可能会表现出更加明显的行为问题，如继续通过喊叫、推搡、撕扯衣物或扔东西等方式来表达不满和诉求。这种情况下，如果未经仔细考虑就匆忙地认为患者表现出精神症状，并立即给予药物治疗，这种做法是不合理的。

人的基本需求未得到满足时，表现出来的行为并不总是意味着精神问题。重要的是首先尝试理解患者的真实需求，并寻找合适的方式来满足这些需求，而不是直接诉诸药物干预。

在实际会诊中，我经常遇到这样的问题：患者已经使用了许多精神科药物，但症状仍然难以控制。有时，仅仅通过更换陪护人员就能显著改善患者的状况。这表明患者的需求可能看似奇怪或幼稚，但实际上可能非常简单。

通过满足这些需求，我们可能能够更有效地管理和缓解BPSD，而不是仅仅依靠药物。

理解并关注患者的内心需求是处理BPSD的核心问题。通过满足这些需求，可以减少不必要的争执和冲突，从而更有效地照顾患者。这是我们在应对AD伴发BPSD患者时需要特别注意的事项。

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