神经学界-专家访谈

编者按：路易体痴呆（DLB）是一种常见的神经退行性疾病，其患病率占整个痴呆人群的3.2%—7.1%，是仅次于阿尔茨海默病（AD）的神经变性病性痴呆。其特征是波动性认知障碍、帕金森病（PD）样症状、反复生动的视幻觉和快速眼动睡眠行为障碍（RBD）。

路易体痴呆患者人数虽多，但在临床实际工作中，经常因为漏诊、误诊等情况，延误了疾病的诊治。近日，我们针对路易体痴呆的相关问题采访了青岛市市立医院谭兰教授，谭教授针对路易体痴呆的临床表现及诊断、治疗等方面展开了阐述。

Q：巢内神经学界：路易体痴呆的临床症状有哪些？

谭兰教授：路易体痴呆分为三个阶段：

1、前驱症状阶段：即疾病早期阶段，患者主要的临床表现为轻度认知功能障碍，有些患者还可能出现谵妄及精神行为障碍。

2、核心临床症状表现阶段：随着疾病的发展，患者会出现波动性认知障碍，反复发生的生动视幻觉，帕金森样症状，快速眼动睡眠行为障碍（RBD）。

3、晚期症状：路易体痴呆晚期的症状可能会表现为丧失自理能力，抵抗力和免疫力下降，还可能发生肺炎、泌尿系统或者全身系统感染。

Q巢内神经学界：如何确诊路易体痴呆？

谭兰教授：DLB的患病率占整个痴呆人群的3.2%—7.1%，是患者人数仅次于AD的认知障碍疾病，可结合临床表现及辅助检查来确诊路易体痴呆。主要确诊的途径如下：

1、核心临床特征

（1）波动性的认知障碍。大约70%-90%的DLB患者的主要临床表现是突发短暂的认知功能障碍，可持续几分钟至几小时甚至几天，或伴有谵妄以及注意力、警觉性显著下降。临床接诊时家属会陈述患者日常生活中行为不一的症状，如言语不连贯、注意力不集中，但此类患者可能会保持记忆和命名功能。临床可以采用一日波动量表（又称24h波动评估量表）来评估患者的波动性认知障碍。

（2）反复出现生动的视幻觉。大约50%-80%的DLB患者，可能会在晚上出现复杂的视幻觉，可能是较为生动的痛苦、可怕场景。患者会自述看到了五颜六色的小动物，或一些小的矮人在房子里来回走动，此类患者的症状可采用视觉幻觉量表(NEVHI)进行评估。

（3）快速眼动睡眠障碍。大约80%的DLB患者存在RBD相关症状，即反复出现快速眼动睡眠障碍，患者在睡眠中可能发生异常表现，临床常见的症状有做噩梦、说梦话，肢体舞动甚至拳打脚踢伤及伴侣。可通过多导睡眠图（PSG）及梅奥波动综合量表来进行筛查和评估。

RBD不是某个疾病特有的临床表现，许多神经系统变性病也可能出现，包括帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆，以及α-突触核蛋白（α-synuclein）相关疾病发病前的6-10年都有可能出现。随着DLB疾病进展，RBD的临床症状可能会在病情的中晚期消失。

（3）出现帕金森综合征核心症状。帕金森病的核心症状包括静止性震颤，运动迟缓和肌强直，路易体痴呆可能会出现帕金森病的一个或多个核心症状。与帕金森病相比，路易体痴呆患者的静止震颤不明显。

2、支持性临床特征

（1）精神行为症状：通常精神行为症状(BPSD)括情绪和行为障碍，如抑郁、焦虑、冷漠、妄想、谵妄和偏执。神经系统变性病中有很多合并症，DLB患者在前驱期可能会出现抑郁、冷漠的症状，但妄想较为少见。随着认知功能下降，DLB患者出现妄想的概率随之增加，给护理和照料者造成一定的负担。卡普格拉综合征（Capgrassyndrome）也是DLB患者可能出现的精神行为症状，患者会将陌生人误认为是家庭成员，平时很熟悉的家人反而不认识了。

（2）自主神经功能障碍：大约30%-50%的路易体痴呆患者有自主神经功能障碍，如直立性低血压、便秘、尿失禁、流口水以及过度出汗和性功能勃起障碍。便秘一般出现在疾病前驱期，直立性低血压的潜在神经病理可能和路易体沉积于中脑有关，同时直立性低血压可能会造成患者血压猛烈降低，引起脑供血的障碍，从而引起反复摔倒或晕厥。

3、其他辅助检查

临床确诊路易体痴呆，除掌握上述核心临床表现外，还包括辅助手段如SPECT或PET成像显示基底节中多巴胺转运体（DAT）摄取是否减少，123I-MIBG心肌扫描成像是否异常，睡眠监测PSG脑电图以及结构影像如CT和MRI，CT/MRI扫描以及PECT/PET灌注成像/代谢扫描。

基底节中多巴胺转运体（DAT）摄取检查可以区分DLB和AD，灵敏度和特异度可达到80%-90%，但在检查过程中要排除（DAT）摄取下降的疾病，如进行性核上性麻痹症（PSP）、多系统萎缩（MSA）、皮质基底节变性（CBD）和额颞叶痴呆（FTLD）。

123I-MIBG心肌扫描成像比较特异性，123I-MIBG心肌闪烁显像可定量节后交感神经支配，其在路易体疾病中摄取减少，因此可用于DLB和AD的鉴别。但诊断前需排除其他疾病，如缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、周围神经病，以及利血平、三环类抗抑郁药（TcAs）等药物的使用。

通常人们入睡进入REM期后，下颌四肢上下肢的肌肉呈紧张状，但多导睡眠图（PSG）显示有RBD病史的患者肌肉松弛消失，在α-突触核蛋白（α-synuclein）病中，发病率高达90%。

Q巢内神经学界：如何对路易体痴呆和帕金森病痴呆进行鉴别诊断？

谭兰教授：帕金森病引起的痴呆（PDD）和路易体痴呆（DLB）有以下几个鉴别要点：

1、一年的原则：DLB和PDD鉴别的第一点是锥体外系症状和痴呆出现的时间点，锥体外系症状出现一年内发生痴呆可能为DLB，而出现锥体外系症状一年后有痴呆症状为PDD。

2、认知障碍：DLB和PDD认知障碍的表现形式不同，DLB主要是注意力、执行功能和失空间能力的下降，通常记忆障碍前期不太明显，后期会明显下降。PDD早期会出现执行功能下降，疾病后期注意力、执行力、视空间、检索记忆功能会随之下降。DLB患者是波动性的认知障碍，警觉性和注意力出现明显的波动，PDD患者的注意力障碍也可能出现波动性，但是没有DLB明显。

3、视幻觉：DLB可以出现非常丰富的视幻觉，而PDD患者出现视幻觉多因服用安坦等帕金森病相关药物。

4、帕金森综合征：DLB患者早期锥体外系症状较轻或不存在，一般在晚期才会出现，通常是比较对称，静止性震颤也罕见。帕金森通常是一侧起病，如上肢出现震颤，下肢及对侧要再过段时间才出现震颤，静止震颤也比较多见。

5、RBD：DLB患者出现快速眼动睡眠障碍，可能会在疾病症状前很多年或有相应症状后出现。PDD患者可能会在帕金森症状出现前或诊断后出现。

6、非运动症状：DLB常见日间的过度嗜睡或者晕厥，PDD日间过度嗜睡常见但没有DLB明显，晕厥发作较为少见。DLB使用对抗精神病的药物，尤其是传统的抗精神病药特别敏感，可加重症状，而PDD对于抗精神病药的耐受性个体差异性较大。自主神经症状，DLB可以出现直立性低血压、尿失禁、便秘、跌倒，而PDD可能出现嗅觉减退。精神方面，DLB多出现冷漠、焦虑、谵妄，而PDD的相关症状是抑郁冷漠和焦虑。

7、辅助检查：通过PET检查能看到，DLB可以看到基底节中多巴胺转运体即（DAT）摄取的减少是对称的，但PDD一般在症状的对侧呈交叉性。通过123I-MIBG心肌扫描成像显示，MIBG摄取减少在DLB中更为多见，PDD的摄取减少不如DLB。

8、病理：神经系统变性病是依据病理来确诊的，病理决定了他的临床表现。DLB病理中路易小体弥漫的分布于大脑的皮层，也可以深入到边缘系统，包括海马、杏仁核、黑质和脑干，PDD见到的是黑质神经元的丢失。

Q巢内神经学界：路易体痴呆的常见治疗方式有哪些？

谭兰教授：路易体痴呆国际上也做很多临床研究，目前还没有针对病理进行治疗的高度敏感的药物，目前主要对临床表现来对症治疗。

1、认知药物治疗：临床常用药物有多奈哌齐、卡巴拉汀、美金刚、加兰他敏等。建议在症状出现后，DLB患者从小剂量服用，如患者出现服药的副作用时，要缓慢加量，逐渐加至相应的目标剂量，以减少副作用的发生。

2、BPSD的药物治疗：如患者的PBSD症状较轻，可通过非药物手段，如提供舒适的环境，家属精心的陪伴及安慰来尝试改善。如症状无法缓解可采用非典型抗精神病药物喹硫平、奥氮平、氯氮平，及抗焦虑抑郁药物如5-羟色胺再摄取抑制剂。在使用药物时需谨慎，DLB是衰老性疾病，年龄较大的患者可能存在多脏器损伤，需根据患者的具体情况来调整具体用药及剂量。

3、运动症状的药物治疗：针对DLB患者的运动症状临床常用的药物有美多芭、左旋多巴、金刚烷胺等，运动症状较重的患者可考虑合并使用唑尼沙胺等抗癫痫的药物。

4、RBD的药物治疗：如果患者有快速严重睡眠障碍（RBD）病史，尽管国际上没有大宗的RCT结果，目前临床应用氯硝西泮比较有效，根据患者的情况掌握剂量，褪黑素（melatonin）在临床上应用也有一定疗效。

5、非药物治疗：针对DLB患者还有非药物治疗，常见的有物理治疗（physiotherapy）、职业治疗(OccupationalTherapy)、光照治疗、音乐疗法、认知训练、物理锻炼、行为疗法、环境改善等治疗方法临床也较常用。通过细致的生活照料来改善患者的症状，如通过增加营养和纤维素的摄入可缓解患者的便秘，通过改善视力和听力可以缓解患者视幻觉，增加屋内防护设施改善患者跌倒症状。缓解这些相应的症状，患者的身体状况也可随之改善。

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