瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会

2023年8月8日的“留声机第十二季之剖玄析微浙江大学医学院附属第二医院妇科论坛”上，浙江大学医学院附属第二医院的马炯医生，进行了“卵巢解剖与术中卵巢保护”相关分享。

卵巢是女性特有的内生殖器官，主要作用为内分泌功能和生殖功能。在青春期之前，卵巢主要发挥分泌女性激素的内分泌功能，促进性器官的生长发育。进入青春期后，卵巢开始有周期性的活动，主要发挥产生卵子并排卵的生殖功能。随着妇科恶性肿瘤发病呈年轻化趋势，治疗过程中女性生育功能的保留和生理功能的维持是临床面临的重要问题之一。本文中，浙江大学医学院附属第二医院马炯主任就卵巢解剖与术中卵巢保护的相关问题展开了叙述。

一、卵巢两三事

（一）卵巢概述

卵巢是产生与排出卵子，分泌甾体激素的性器官，呈扁椭圆形，位于输卵管下方。以卵巢系膜连接于阔韧带后叶部位为卵巢门，卵巢血管神经由此出入卵巢。卵巢内侧以卵巢固有韧带与子宫相连，外侧以卵巢悬韧带与盆壁相连。

青春期前卵巢表面光滑，青春期排卵后表面凹凸不平，表面呈灰白色。卵巢体积随着年龄不同而变异较大，生育期女性卵巢大小约4×3×1cm，重5~6g；绝经后逐渐萎缩变硬变小。

（二）卵巢的源起

生殖嵴是卵巢原基，由体腔上皮及下方间充质增生聚集而成。3~4周卵黄囊内胚层出现原始生殖细胞。5周初级性索形成，6周原始生殖细胞向生殖腺移动，未分化性腺形成，皮质、髓质。10周初级性索退化，形成卵巢箱髓质，生殖腺上皮细胞形成次级性索/皮质索。16周皮质索分离成孤立细胞团，成为原始卵泡。

原始生殖细胞离开卵黄囊，通过后肠肠系膜，T10水平后侧体壁-未来卵巢最初位置。中肾内侧形成生殖嵴，形成原始性索。米勒管/副中肾管形成，无SRY，性腺髓质退化，性索皮质分解为孤立细胞集落（原始卵泡）。生殖细胞分化为卵原细胞，中肾管系统退化。

（三）卵巢组织

卵巢表面无腹膜覆盖，表层为单层立方上皮-生发上皮，其下为纤维组织-卵巢白膜。白膜下卵巢组织分皮质及髓质。外层为皮质，含始基卵泡及囊状卵泡，髓质位于中心部，无卵泡，与卵巢门相连，结缔组织及血管神经。

（四）卵巢位置

卵巢位于闭孔神经、髂内血管和髂外血管之间骨盆壁的腹膜上，长轴倾斜，分内外侧面前后缘和上下端，内侧面朝向盆腔，与小肠相邻；外侧面贴着骨盆侧壁的卵巢窝；上端与输卵管末端相接触称为输卵管端；下端借卵巢固有韧带连于子宫称为子宫端；前缘借卵巢系膜连于阔韧带称为卵巢系膜缘，后缘游离称为独立缘。前缘中部有血管、神经等出入，称为卵巢门。

卵巢在盆腔内的位置主要靠韧带来维持：

1、卵巢悬韧带

腹膜皱襞从骨盆到卵巢，卵巢血管、淋巴管、神经丛、结缔组织和平滑肌纤维在卵巢悬韧带中走行，越过髂外血管。临床上卵巢悬韧带是寻找卵巢血管的标志。

2、卵巢固有韧带

由结缔组织和平滑肌纤维构成，表面盖以腹膜，自卵巢下端连至输卵管与子宫结合处的后下方。

3、子宫阔韧带

子宫阔韧带的后层覆盖卵巢和卵巢固有韧带，起到固定卵巢作用。

（五）卵巢血供

卵巢有卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支分布，卵巢动脉在肾动脉起点的稍下方起自腹主动脉。腹膜后沿腰大肌下行至骨盆腔跨过输尿管与髂内动脉下段，经骨盆漏斗韧带进入卵巢系膜，随后卵巢门。

卵巢动脉在输卵管系膜处分出若干供应输卵管，末梢在子宫角附近与子宫动脉卵巢支吻合。卵巢髓质内静脉出卵巢门后形成卵巢静脉丛，汇集成卵巢静脉，右卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧注入左肾静脉。

动脉供应：卵巢的血液供应主要是卵巢动脉，子宫动脉分支也提供部分血供。

静脉回流：由静脉丛入卵巢静脉：左侧卵巢静脉汇入左侧肾静脉；右侧卵巢静脉汇入下腔静脉。

依据卵巢动脉和子宫动脉对卵巢血液供应状况，将动脉血液供应分四型：

Ⅰ型：由子宫动脉和卵巢动脉的分支互相吻合共同营养卵巢，两支动脉几乎以等量血液供应卵巢占72.5%。

Ⅱ型：子宫动脉分支供应卵巢的内侧部，卵巢动脉的分支供应外侧部，两支动脉也几乎以等量血液供应卵巢，占13.7%。

Ⅲ型：主要由子宫动脉营养卵巢，占10.0%。

Ⅳ型：主要由卵巢动脉营养卵巢，占3.8%。

（六）卵巢淋巴回流

卵巢皮质毛细淋巴管网与髓质毛细淋巴管网相通，与血管伴行进入卵巢门。卵巢淋巴回流的三条通路：①经卵巢骨盆漏斗韧带进入卵巢淋巴管向上回流至腹主动脉旁淋巴结；②沿卵巢门淋巴管达髂内髂外淋巴结，经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结；③偶沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。

与卵巢血管伴行引流至主动脉旁淋巴结，或与子宫旁血管伴行引流至髂淋巴结，或通过韧带到达腹股沟淋巴结，或穿过子宫底部到达对侧卵巢。

（七）卵巢神经分布

卵巢受交感神经及副交感神经支配，大部分交感神经来自伴同卵巢血管的神经丛，小部分来自围绕子宫动脉卵巢支的神经丛。卵巢神经丛大部分来自腹主动脉丛，少数纤维来自肾丛。

胸10~11脊髓节段经主动脉丛及其分支的交感神经供应，由下腹部神经丛经子宫动脉供应的副交感神经负责血管扩张，感觉纤维伴随着交感神经。

（八）卵巢生理

AMH主要是在初级卵泡和窦前期卵泡的颗粒细胞中合成，与卵巢功能及储备状态密切相关。FSH、LH与卵泡膜细胞及颗粒细胞结合，能够促进卵泡生长、促进卵巢合成甾体激素、性腺肽和生长因子。

马炯医生主要围绕以下几点进行了讲解：

二、术中卵巢保护

（一）术前准备

1、卵巢储备功能检测

卵巢储备功能是卵巢内存留卵泡的数量和质量，前者反映了生育能力，后者决定绝经年龄。卵巢储备功能检测方法包括被动性检测和诱发试验检测。

2、基础内分泌激素

bFSH/基础黄体生成激素（bLH）值和雌二醇（bE2）水平。D2-3bFSH＞10IU/L；bFSH/bLH＞3.6；bE2≥80pg/mL（1pg/mL=3.66pmol/L），均为判断卵巢储备功能下降的标准。

3、卵巢超声检查

预测卵巢储备功能超声指标包括基础窦卵泡数（antralfoliclecount，AFC）和卵巢体积。AFC能准确反映剩余卵泡库大小，与妇女年龄呈负相关。如AFC＜4个，超声测定卵巢体积＜3cm3，则提示卵巢储备功能下降。

（二）卵巢手术对卵巢功能的影响

1、卵巢打孔术

卵巢打孔术是PCOS合并不孕患者的基础治疗之一：运用单极电凝或激光在卵巢表面穿刺4~10个小孔，术后有70%~90%的患者能恢复排卵。相关研究发现，在卵巢表面打1个孔会有0.4ml的卵巢组织受到破坏；也有研究发现，双侧卵巢电凝打孔后，窦卵泡及卵巢体积减小，行单侧卵巢打孔未发现卵巢储备功能下降。

2、卵巢囊肿剔除术

剥离囊肿壁粘连位置时剥除的卵巢组织主要由无卵泡或仅有原始卵泡的组织组成，而接近卵巢门处绝大多数是含有初级和次级卵泡的组织组成，卵巢门处剥离组织过多，容易导致卵巢功能的损伤。

卵巢子宫内膜异位囊肿壁毗邻区域卵巢组织常被破坏（54%），组织中缺乏典型的卵泡结构，而非子宫内膜异位囊肿标本，周围有正常卵巢组织标本者仅占6%。

2021年发表一篇关于卵巢功能的回顾性文献表明，在术后晚期（9~12个月），单侧囊肿术后AMH下降39.5%（1.65ng/mL），双侧囊肿术后AMH降低57%（2.03ng/mL）。

相关文献还表明，对比双极电凝止血，缝合、超声刀、创面放置止血材料等止血方法对术后AMH的影响更小。

3、卵巢移位

一项荟萃分析显示，卵巢转位与90%患者卵巢功能保存相关。

另外一项纳入107例宫颈癌患者的前瞻性研究显示，104例患者手术前接受双侧卵巢转位、阴道近距离放疗和/或外放射治疗。卵巢功能保留率因放疗方式的不同而不同；90%接受阴道近距离放疗的患者和60%接受阴道近距离外放射治疗的患者卵巢功能得以保留。

移位方法主要有卵巢上腹部移位术、卵巢横结肠移位术、乳房下卵巢移位术、卵巢腹膜外移位术；移位后的卵巢所接受射线剂量仅为原位卵巢的5%~10%；年轻患者，保留卵巢并行移位手术的方法安全可行，同时可保存卵巢内分泌功能。

陈宝焕等发现放疗对移位卵巢仍有影响，移位卵巢可保留部分功能；邓斐等研究表明卵巢移位后仅有26.1%的患者保留卵巢功能；卵巢移位只能有限地保留卵巢功能。王建六等发现单、双侧卵巢移位与术后围绝经期症状无显著相关，腹腔内卵巢移位仍未避免术后放疗对卵巢功能的损伤。

4、卵巢手术技巧

·尽量保留和保护正常的卵巢组织；

·尽量避免剪除囊壁外看似多余的正常组织；

·剥离卵巢门部位囊肿壁时要谨慎仔细；

·剥离层次应清晰；

·止血处理尽量避开卵巢门血管，尽量保留卵巢血供；

·尽量减少热损伤。

（三）子宫手术对卵巢功能的影响

1、子宫肌瘤治疗：全子宫切除-AMH评估手术损伤

下图为关于子宫全切术与子宫肌瘤剔除术比较对卵巢功能影响的回顾性文献，经过术前与术后AMH值对比可知，无论是子宫全切术还是子宫肌瘤剔除术，AMH值都是有明显下降的。对于子宫肌瘤剔除术患者而言，术后三个月，AMH值与术前相似，但是对子宫全切术的患者而言，该手术对卵巢功能还是有一定影响。

2、子宫肌瘤治疗：子宫肌瘤剔除&全子宫切除

比较腹腔镜子宫切除术（LH）和腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）术后血清抗苗勒管激素（AMH）的变化：①接受子宫肌瘤切除术的妇女更年轻，AMH基线水平更高；与LM组相比，LH组术后7天AMH变化较基线水平显著降低（p＝0.042）；②与基线水平相比，术后2个月和6个月AMH的变化在两组之间没有差异（p分别＝0.053和0.752）。③两组在术后7天、2个月和6个月AMH的显著下降（比基线水平下降60%以上）没有差异。

3、子宫肌瘤治疗：子宫肌瘤剔除&全子宫切除&子宫动脉栓塞

一项研究通过FSH水平和症状，前瞻性比较子宫动脉栓塞（UAE）与子宫肌瘤切除术和子宫切除术对卵巢功能的影响。在UAE术后3个月平均FSH水平有轻微的短暂性升高，随访1、3和6个月时，三组的平均FSH水平没有统计学差异。UAE组和子宫切除术组出现了更年期症状，但两组之间没有统计学上的显著差异或永久性影响。6个月随访中，UAE、子宫切除术或子宫肌瘤切除术对卵巢功能的影响无显著差异。

4、根治性宫颈切除术

一些回顾性研究显示，行根治性宫颈切除术患者的AMH显著高于根治性子宫切除术患者（P＜0.05＝；根治性子宫切除组患者的AMH显著低于对照组；根治性宫颈切除与对照组比较差异无统计学意义。根治性宫颈切除不影响卵巢储备功能和对卵巢刺激的反应。根治性宫颈切除可避免术后并发症及卵巢功能下降。

（四）输卵管手术对卵巢功能的影响

一项纳入13项研究的Meta分析显示，输卵管切除术组AMH水平较低，卵泡期早期促卵泡激素水平较高。输卵管切除术组早期卵泡期雌二醇水平及卵巢体积与对照组相同。输卵管除术组和对照组体外受精和胚胎移植（IVF-ET）治疗周期所需促卵泡激素总剂量、收集卵母细胞数量和临床妊娠率相似。

一项关于选择性切除输卵管对卵巢是否有不同影响的研究显示，输卵管切除术似乎在短期内不会损害卵巢储备，但对卵巢储备的长期影响仍不确定。

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