山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

山东省妇幼保健院主治医师赵相娟首先进行了“躲过阴道镜检查下的坑，勿漏诊宫颈癌”的介绍，主要包括病例介绍、诊治经过及思考等，就宫颈癌诊断等相关问题，与山东省妇幼保健院宫颈诊治中心主任董玉燕、德州市妇女儿童医院妇科主任医师杨贵霞、山东省滨州市人民医院妇产科主任赵长珍进行了讨论。

子宫颈癌是可以预防的。实施对目标人群HPV疫苗的接种、子宫颈癌筛查，并对检出的高级别子宫颈上皮内病变的有效治疗，可以消除子宫颈癌。阴道镜检查在子宫颈癌筛查中起着重要作用，可以发现和定位下生殖道病变，指导活检，并制订管理策略。规范阴道镜检查指征，做好围检查期的准备，采用正确的检查方法并对图像予以合理判读，才能得到有效满意的结果。本文中，山东省妇幼保健院赵相娟医生分享了一例宫颈癌病例，就如何躲过阴道镜检查下的“坑”，勿漏诊宫颈癌进行了讨论。

病例介绍

患者，女，42岁，G3P1。

患者既往未规律行宫颈癌筛查，无同房出血史。

2019年体检时首次发现TCT：ASCUS；4月份检查发现HPV：16+。

遂于当地行阴道镜检查，结果显示厚白上皮。

2019-7-31复查TCT：LSIL，不排除HSIL，HPV：16+。患者进而于某三甲医院行阴道镜+活检，病理结果示（宫颈3.6.9.12点）慢性宫颈炎，6点小片状上皮轻度异型，（ECC）少许腺上皮呈慢性炎症。

患者于2019年10月、12月以及2020年1月共三次行阴道镜评估，均未取活检。

2020年5月20日复查TCT：ASCUS；HPV：16+。同年7月，患者就诊于我院，行阴道镜活检（6点、12点+ECC），发现宫颈表面很光滑，没有其他异常发现。病理结果提示宫颈HSIL，不排除更严重的病变。

2020年8月患者于我院行宫颈LEEP术，术后病理（宫颈锥切第一圈、补切第二圈，宫颈管活检）HSIL累腺，部分癌变为鳞状细胞癌，不除外脉管侵犯。

2020年8月12日齐鲁医院病理会诊：（宫颈）非角化型鳞状细胞癌，深度大于0.5cm，宽度大于1.0cm，局灶切缘查见癌，局部可疑癌灶。

该患者随后在我院行经腹广泛全子宫+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+卵巢移位术，术后病理：非角化型中分化鳞状细胞癌，＜1/3肌层，未见脉管侵犯，左盆腔淋巴结10枚（0/10），右盆腔淋巴结6枚（0/6），左髂总淋巴结4枚（0/4），右髂总淋巴结1枚（0/1），均未见转移。

病例讨论

问题1：对于细胞学HSIL的情况，什么条件下可以随访？

问题2：不同的筛查结果，面对阴道镜阴性所见，我们应该怎么处理？

问题3：转化区的临床意义（转化区的可见性与宫颈癌漏诊率有什么相关性）？

问题4：怎么避免漏诊HSIL及以上病变？

董玉燕提到，一个规范的阴道镜检查不仅是单纯的检查，而是要结合患者的病史、年龄、做阴道镜的目的以及取材部位、检查结果等，选择比较规范的诊治方案。该检查也对临床上的年轻医生一些启示，不要小看阴道镜，单纯认为阴道镜的检查结果为阴性就万事大吉。如果患者存在阴道镜检查阴性，但是病理结果为异常时，应根据多个检查结果以及患者个人情况给予相应的指导方案。

杨贵霞认为，阴道镜在宫颈癌筛查中起到承上启下的作用。首选要重视细胞学筛查异常的结果，尤其是高危型HPV持续感染，再加上细胞学的异常，一般情况下患有宫颈癌CIN3高级别病变的几率是比较高的。

其次在细胞学检查结果和阴道镜不相符的情况下，要对该患者进行积极处理。换言之，在不排除HSIL病变、HPV16阳性，但阴道镜检查结果没有问题的情况下，若进行宫颈的LEEP，或许会发现早期的病变。

要想充分发挥阴道镜的作用，我们不但通过活检查看病理结果，还要结合患者的病史以及宫颈癌筛查史，这一点是至关重要的。

赵长珍提到，随着宫颈癌指南的更新，很多医生都比较困惑。指南提出年轻的LSIL患者可以随访观察，而HPV阳性既可以治疗也可以观察，但临床上有很多病例，比如行锥切后多年未转阴，也无事发生，仅仅表现为HPV阳性。针对这些病例，指南只是一个最低的标准，我们一定要根据患者的个人情况以及沟通的结果选择让患者获益最多的治疗方案。

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