神经学界-专家访谈

脑起搏器手术（DBS）是一种可体验、微创、副作用少的神经调控术式，在临床上已经发展成为治疗帕金森病的有效方法。那么DBS手术的手术时机是什么？手术有哪些适应证和禁忌证？术前需进行那些检查和评估？本文中我们采访了南京鼓楼医院张扬主任，本文中张主任针对上述问题做了详细的解答。

巢内神经学界：帕金森病患者DBS手术手术时机是什么？手术有哪些适应证和禁忌证？

张扬主任：帕金森病DBS手术在临床上对患者有所选择，在《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》提出以下几个方面的考量：

1、病程年限：原则上病程≥5年的帕金森病患者，考虑进行DBS手术。病程不足5年，符合原发性帕金森病临床诊断标准的患者，如手术适应证相对明确，病程可放宽至4年。以震颤为主的帕金森病患者，如规范药物治疗震颤改善不理想影响生活质量，经过评估病程年限可放宽至3年。

2、病程严重程度：患者出现“开关”现象即症状波动，Hoehn-Yahr分期在2.5-4期的帕金森病患者，可考虑手术治疗。

3、年龄：BDS手术适应证对患者年龄也有所限制，建议接受手术治疗的患者年龄＜75岁，但如果患者身体状态及心肺功能良好，也可以适当放宽年龄限制。

以往认为DBS治疗是帕金森终末期的选择，但近年来DBS的干预时机有提前的趋势。国外有一些相关研究表明，患者刚出现运动并发症时进行手术，两年后随访，患者比单纯服用药物得到更好地改善，且没有神经心理相关损害。在这样的治疗理念下，DBS治疗时机有提前的趋势，也不建议患者太晚进行手术，如疾病进展至出现严重中轴症状，有冻结、吞咽问题，此时再进行手术，可能患者无法得到更好的获益。

DBS手术有哪些适应证？《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》也有详细规定：

1、明确诊断为原发性帕金森病：任何帕金森病患者做DPS手术前都要明确诊断为原发性帕金森病，不能是多系统萎缩或进行性核上性麻痹等帕金森叠加综合征，也不能是血管性帕金森综合征或药物性帕金森综合征。

2、药物反应：通过DPS治疗的患者，需对复方左旋多巴有良好反应，临床医生也会在术前进行相关评估。

3、药效减退出现明显运动并发症：如果患者出现药效减退，虽然对左旋多巴药物反应良好，但药物的维持时间及药效已经减退，开始出现明显的运动并发症，这就影响到患者的生活质量了。

4、出现不良反应：很多患者吃药后不能够耐受，尤其是到中晚期出现运动并发症，药量会随之增加，患者对于药物不能耐受，也是进行手术的适应证。

5、震颤比较严重的患者：很多患者如果伴有震颤，如果药物治疗效果不佳，无法控制震颤的症状，这时也可考虑DBS手术。

因帕金森病可能会合并一些严重的共存疾病，进行DPS手术也有一定的禁忌证，具体如下：

1、患者不能有明显的认知障碍，如患者出现重度认知障碍，此时不适合进行手术。

2、患者有比较严重的抑郁焦虑甚至是精神分裂等精神类的疾病，这类患者也不适合DPS手术。

3、有些疾病不能进行手术，如患者肺功能较差或患者的预期生命比较短，此时不建议进行DPS这类有创性的手术治疗措施。

巢内神经学界：DBS术前需进行那些检查和评估？

张扬主任：DBS术前要进行多方面的评估及综合评判：

（1）评估患者是否符合DBS手术适应证及是否有相关手术禁忌：（2）手术时机是否合适；（3）为神经外科医生选择适当靶点：（4）预测DPS手术疗效。DBS术前需进行那些检查和评估包括以下几个部分：

1、术前运动症状评估

需对帕金森病患者的运动症状进行术前评估，其中最重要的是多巴胺反应性评测，也叫急性左旋多巴复合式试验。这部分患者如何评估？一般建议患者停药一段时间后，在空腹的状态下进行UPDRS量表运动部分评分，给患者一个分值。患者在服药后，进行几次如在1个小时、2个小时，3个小时等不同时间段再次评分，之后通过服药后症状的改善比例来判断，患者对左旋多巴的反应性。Hoehn和Yahr(H&Y)分期表用来评估帕金森病严重程度，在患者术前或服药期间、开期、关期，临床医生都会分别进行评估和记录。

2、术前运动并发症评估

选择DBS手术的患者存在不同程度的运动并发症，有些量表可对术前运动并发症进行评估，如WQ9量表、开关期时间的量表，以及异动症的量表，所以要在术前进行运动并发症的评估。

3、对非运动症状评估

帕金森病除肢体的抖、慢、僵，姿势步态异常这些运动症状，还存在认知障碍、神经心理的焦虑、抑郁，以及自主神经问题，疼痛疲劳等非运动症状。DBS手术对这些非运动症状也有所改善，所以在术前也会对帕金森病患者的非运动症状进行相关量表的评估。

4、影像学评估

术前还需要进行影像学，尤其是头颅磁共振的检查，主要目的是明确患者的诊断，同时也为外科手术医生确定术中靶点，提供影像学上的支持。

巢内神经学界：如何对DBS术后治疗效果评估？帕金森病患者DBS术后如何调整治疗方案及药物使用？

张扬主任：

一、DBS术后治疗效果评估

DBS手术后的效果，患者主观方面能够感受到症状的改善，“开关期”的减少。

1、在客观评估方面，术前患者存在运动症状、非运动症状、运动并发症，手术后可进行相关评估，常用量表有UPDRS-3量表评分、Hoehn和Yahr(H&Y)分期表、运动并发症即WQ9量表，还有开关机的时间，异动症时间等评估。

2、非运动症状的评估，通过术前及术后的量表评估，以及患者自己的主观感受来进行评估。如患者之前有睡眠障碍、疲劳、焦虑、疼痛等症状，术后也可进行治疗效果的相关量表评估，治疗后患者的关期时间和异动症时间减少甚至消失，患者睡眠也有所改善。

二、帕金森病患者DPS手术后药物程控

帕金森病患者DPS术在药物程控方面，目前在世界范围内没有绝对标准的调药方案，但是有一些原则需要遵守。

1、药物调整尽量缓慢、分次小剂量，药物的调整方案要根据患者的具体的情况进行。一般在首次开机程控时，患者如果没有明显的异动症状，开机后一般不进行药物剂量调整。

2、如在开机服药后，患者出现明显异动，这时可尝试减少左旋多巴类药物如美多巴、西林等，通常每次减少的剂量不超过患者服用总剂量的1/4。如术前服用一片美多巴，术后开机如出现异动，可将药减少至3/4片，但减量不超过1/4。

3、开机四周后，症状控制相对满意没有明显的“开关”现象，这时临床医生可能会建议患者逐渐尝试减少服药剂量，但每次药物调整幅度不超过总量的1/4。每次药物调整后没有特殊不良反应，一般需维持此服药剂量一周以上，再进行第二次药物调整，这是最短的药物调整时间。

4、在药物减量或调整过程中，还需要配合刺激参数的调整，药物减量刺激参数也要相应增加电压或改变触点，通过相应的调整来进行配合。

很多帕友们做完手术后，会想把药物都减掉，有人甚至不想再吃药，这里要提醒患者，绝对不要在术后自行、快速地停止服用治疗帕金森病的药物。在临床上帕金森相关疾病快速撤药可能会导致撤药综合征，也叫恶性综合征，一旦发生将会出现严重的神经系统症状，甚至危及生命。所以，患者一定要注意，如果术后想停药，需和帕金森病相关的专科医生进行沟通后，再根据自身实际情况进行调整。

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