医贯中西，指点迷津|天津市中医妇科联盟云沙龙

2022年12月6日的“医贯中西，指点迷津|天津市中医妇科联盟云沙龙”上，天津中医药大学第二附属医院郭洁副主任医师，从以下几个方面进行了“血府逐瘀汤在妇科临床的应用”相关介绍：

一、血府逐瘀汤的概况

血府逐瘀汤出自清代医家王清任所著述的《医林改错》上卷“方叙”五“逐瘀汤”。

《素问》曰“夫脉者，血之府也”，即经脉是血的府库。而王清任绘制脏腑全图，认为血府为人胸下隔膜一片，前高后低，低处如池，池中存血。且王清任重视气血理论，认为气通血活疾病可除。故血府逐瘀汤方主治瘀血集结于胸中。

二、血府逐瘀汤方解

血府逐瘀汤=桃红四物汤+四逆散+桔梗+牛膝

桃红四物汤首见于《医宗金鉴》，又称加味四物汤，包括桃仁、红花、熟地、当归、白芍、川芎，为养血名方，可用于治疗月经先期、痛经等月经病。书中记载“经水先期而至，若血多有块，色紫稠黏”，即有瘀血表现，可用桃红四物汤活血化瘀兼以养血。

四逆散最早见于《伤寒论》少阴病篇，“四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”其中，柴胡主治胸胁苦满，寒热往来，腹中痛，胁下痞硬；枳实可以破气、消积、化痰散结；芍药可以养血柔肝、缓急止痛，治疗痛症效果明显；炙甘草可调和诸药。若患者在临床中出现胸闷、胸痛、心悸或腹胀等症状，予此方较为符合。

桔梗为“舟楫之剂”，载药上行，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡、枳壳开胸理气。

牛膝具有补肝肾、强筋骨、养血调经的作用，可引瘀血下行，同桔梗一升一降以使气机通畅，诸药相合共奏活血化瘀之功。

三、血府逐瘀汤证候分析

《医林改错》中列举了血府逐瘀汤所治病症共计十九种，包括头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。进行证候分析后主要分为痛、闷、汗、眠、悸、热、情志异常、消化异常等八大方面。血府逐瘀汤的病机主要为肝郁气滞后出现气滞血瘀、瘀血阻滞，从而不通则痛；肝郁乘脾；肝气郁结，郁久化热扰动营阴；肝郁化热扰心神等，从而出现十九种临床证候。

四、血府逐瘀汤临床应用

血府逐瘀汤的临床应用较广，围绕气滞血瘀的核心病机广泛应用于临床各科，包括精神系统、循环系统、外科、消化、五官、呼吸、皮肤、内分泌、泌尿、骨伤、妇科等。现代研究发现，血府逐瘀汤具有多种药理作用：①促进神经血管新生（不孕症），②抑制平滑肌细胞增生、抗血管重塑（EMS），③改善氧化应激损伤（盆腔炎），④抑制炎症、抗纤维化（盆腔炎），⑤改善血流动力学（不孕、月经病），⑥诱导干细胞增殖（不孕症），⑦抗癌（妇科肿瘤）、抗抑郁（绝经综合征、经前综合征）等，从而为临床治疗月经病、子宫内膜异位症、盆腔炎和不孕症以及围绝经期综合征奠定了基础。目前，血府逐瘀汤已经广泛应用于妇科临床，也体现了异病同治的精髓。

五、血府逐瘀汤的妇科应用

1、痛经［1］

2、子宫内膜异位症［2］

3、经行头痛［3］

4、围绝经期综合征［4］

5、绝经综合征—失眠［5］

6、产后恶露不绝［6］

7、盆腔炎［7］

8、不孕症［8］

六、案例分享

血府逐瘀汤理一身之气，行周身之血，攻补兼施，气血同调，且治疗失眠有奇功！

王清任在《医林改错》中指出：“夜睡多梦是血瘀，此方一两剂愈，外无良方”，进而又指出“夜不能睡，用安神养血药不效者，此方若神”。夜睡梦多、不眠、夜不安，此三症与失眠直接相关，急躁、瞀闷、心跳心忙、无故爱生气，此四症或伴见于失眠的患者。

失眠的主要病机是阴阳失和，阳不入阴所致，此患者为瘀血阻滞所导致的营卫不和，所以不寐，法当活血化瘀，而不是常规的养血安神解郁或清热化痰。患者本人为血瘀体质，因此，结合辨病及辨体质，选择血府逐瘀汤进行治疗，效果较好。另外，患者自述两三点都睡不着觉，属于丑时，肝经当令，如果不睡觉，人体无法进行正常的新陈代谢，会出现情志异常、肝血亏虚，还会出现面色晦暗、长斑等情况。临床中需要分析患者体质，密切地结合病史遣方用药，既把握患者体质状态，又分析中药适应证，从而因人制宜的对患者进行治疗。

七、总结

应用血府逐瘀汤，首先要掌握血瘀证和瘀血质的辨别：平素面色晦暗容易出现瘀斑，易患疼痛，口唇暗淡或紫，眼眶暗黑，鼻部暗滞，发易脱落，肌肤干，痛经、闭经或经血中多凝血块或经色紫黑有块；舌质暗有瘀斑，舌下静脉曲张，脉象细涩或结代等。其次，从瘀血的部位考虑组方用药，即冲任、胞宫、胞脉、头面，并结合寒、热、湿等内外病邪致病的特殊性，加用相应药物变通为法。随着病变部位不同，所选择的药物以及引经药均需要酌情考虑。总之，要依据瘀血的成因和表现，“辨证”化瘀，设立治则。

本期沙龙的最后，天津中医药大学第二附属医院妇科宋殿荣主任、天津中医药大学第一附属医院妇科闫颖主任、天津市中医药研究院附属医院妇科李灵芝主任、天津市中西医结合医院妇产科刘笑梅主任，以及武警特色医学中心妇产科陈晓主任围绕本期主题进行了讨论和分享。

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