瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会

编者按：目前我国肿瘤发病率呈上升趋势，女性肿瘤患者的生育力保护与保存也逐渐受到重视，患者的需求亦逐年增多。女性生育力的保护和保存往往涉及到妇科良、恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗以及生殖器官组织细胞比如卵巢、子宫、胚胎、卵母细胞的保存与利用等内容。那么，妇科肿瘤治疗中卵巢生育力保护及保存的方法有哪些？主要适应证是什么？有哪些临床注意事项？本文将告诉你答案！

一、病史

患者，女，35岁。

主诉：体检发现“卵巢囊肿”1年余。

现病史：1年前，患者因备孕于当地医院行阴道超声检查，提示“宫颈部多发囊肿，双侧卵巢混合回声”，当地盆腔增强MRI检查提示“宫颈后壁考虑纳氏囊肿，双侧卵巢囊实性占位伴出血（囊腺瘤？交界性不除外）”。

月经婚育史：平素月经周期35天，经期3-5天，末次月经2022-06-10。31岁结婚，未生育，0-0-1-0。

既往史家族史：无殊。

辅助检查（本院）

（2022-07-04）抗缪勒管激素（AMH）：6.07ng/ml。

（2022-07-04）性激素全套：泌乳素160.88mIU/L、黄体生成素14.45IU/L、卵泡刺激素8.56IU/L、孕酮0.89nmol/L、雌二醇381.58pmol/L、游离雌激素指数1.54、性激素结合球蛋白32.43nmol/L、硫酸脱氢表雄酮2.14μmol/L。

（2022-07-04）甲状腺激素全套：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.84nmol/L、游离T3（FT3）4.85pmol/L、总甲状腺素（TT4）146.9nmol/L↑、游离甲状腺素（FT4）14.63pmol/L、高敏促甲状腺素（TSH）1.25mIU/L、甲状腺球蛋白（TG）6.79μg/L、甲状腺球蛋白抗体（ATGAb）0.89IU/ml、过氧化物酶抗体（TPOAb）2.84IU/ml。

（2022-07-05）肿瘤标记物全套：糖类抗原199：732.9U/mL↑、糖类抗原242：200.6U/mL↑。

（2022-07-05）经阴道扫查：子宫前位，形态、大小正常，宫腔线清（居中），内膜厚0.88cm（双层），宫腔未见明显异常回声；子宫前后肌壁对称，未见明显异常回声。右卵巢可见，右卵巢旁见一囊性暗区，大小约3.07*2.75cm，边界及周边清晰，内透声欠佳，后方增强，CDFI示其内血流信号不明显。左侧卵巢显示不清，左侧附件区见多个囊性暗区，较大约3.35*3.28cm，边界及周边清晰，有包膜，内部回声不均，内透声差，可见细小云雾光点，后方增强，CDFI示其内血流信号不明显。盆腔偏左侧见一个囊性包块，大小约7.15*6.48*4.84cm，边界清，内透声欠佳，囊壁可见多发高回声结节附着，较大者约3.34*2.36cm，CDFI示实性成分内血流信号不明显。子宫直肠窝未探及游离液体。超声提示：子宫未见明显异常；右侧卵巢囊性包块；左侧卵巢内异囊肿可能；盆腔偏左侧囊性包块，建议结合其他检查。

（2022-07-06）全腹部增强CT：肝内多发小囊肿；胆囊息肉；双肾囊肿；腹腔肠系膜及腹膜后多发稍大淋巴结；两附件区混杂稍高密度囊性灶，考虑内异囊肿；右附件区小囊状低密度灶，考虑卵巢生理性改变可能，请结合临床，必要时建议增强MRI进一步检查。

（2022-07-05）无痛肠镜：回肠末端黏膜多发增生灶。

二、治疗

因患者有生育需求，排除手术禁忌后，于2022-07-06全麻下行宫腹腔镜联合手术。

▶手术名称

腹腔镜左侧输卵管-卵巢切除术+腹腔镜右侧卵巢病损切除术+盆腔粘连松解术+阑尾切除术+大网膜切除术+腹膜活组织检查+宫腔镜检查+诊断性刮宫术+右侧输卵管通液术

▶术中所见

宫腔镜下见：子宫宫腔形态正常，子宫内膜不均匀增厚，双侧输卵管开口可见。

腹腔镜下见：大网膜与肠管、左侧附件及盆侧壁致密粘连，子宫常大，表面光滑，与周围组织无明显粘连。左侧输卵管水肿粗大，伞端与左侧卵巢包裹，未见明显粘膜组织，左卵巢囊性增大，见一大小约10*8*8cm肿块，表面未见明显破溃，右侧卵巢囊性增大，见一大小约6*5*5cm肿块，表面未见明显破溃。右侧输卵管稍增粗，走形自然，伞端黏膜存在，部分黏膜组织包裹成团。道格拉斯窝存在。

▶手术过程

剥离左侧卵巢囊肿过程中囊肿破裂，内见乳头样凸起及黄色糟样组织，取部分组织送冰冻病理提示：（左卵巢囊肿）卵巢粘液性肿瘤，伴局部上皮显著增生，考虑卵巢粘液性交界性肿瘤，待常规多取材进一步评估。

完整剥离右侧卵巢囊肿，置入取物袋自左下切口取出，见囊壁有乳头状凸起，送冰冻病理提示：（右卵巢囊肿）考虑卵巢黏液性囊腺瘤，待常规。

▶术后病理诊断

（左卵巢囊肿＋左附件）卵巢上皮性肿瘤，囊壁衬覆立方及黏液柱状上皮，伴广泛上皮复层及乳头簇状增生，结合免疫组化，符合交界性黏液性肿瘤，输卵管无殊。

（右卵巢囊肿）卵巢上皮性肿瘤，囊壁衬覆立方及黏液柱状上皮，局灶可见上皮复层及乳头簇状增生，结合免疫组化，符合黏液性囊腺瘤伴局灶上皮非典型增生，其他均无异常改变。

（子宫内膜）子宫内膜组织呈增生期改变。

（左结肠旁沟腹膜）纤维脂肪组织，未见异常。

（右结肠旁沟腹膜）纤维脂肪组织，未见异常。

（膀胱反折腹膜）纤维脂肪组织，未见异常。

（道格拉斯窝腹膜）纤维脂肪组织,未见异常。

（大网膜）纤维脂肪组织，未见异常。

（阑尾）慢性阑尾炎。

免疫组化结果：蜡块N5：PAX-8+，WT1-，ER+，PR+，p16+，CK7+，CK20-，CDX2-，CA125+，P53野生型，Ki-673%；蜡块D1：CK7+，ER+，PR+，WT1-。

三、结局

2022-09-08本院生殖医学科（不孕不育）就诊，行IVF-ET（体外受精-胚胎移植）。

2022-10-21外院超声：子宫前位，宫体增大，宫腔内可见孕囊，大小约1.7*1.1cm，行态规整，囊内可见胚芽长0.4cm，可见胎心管搏动，双侧附件区未见明显异常，孕囊下缘距宫颈内口约2.6cm。超声提示：宫内早孕，相当于6周1天。

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