山东省妇幼保健院（集团）妇女健康云讲堂

编者按

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，不同位置的子宫肌瘤可以造成宫颈、宫腔形态改变、影响输卵管开口，甚至阻塞输卵管，从而影响精子与受精卵的输送；同时也可能影响胚胎植入而导致不孕。本文中山东省妇幼保健院戚小霞主任从子宫肌瘤引起不孕的机制、有生育要求者子宫肌瘤的处理以及子宫肌瘤患者采用辅助生殖技术助孕等角度对子宫肌瘤与妊娠等问题进行了阐述，接下来我们一起学习吧！

一、子宫肌瘤引起不孕的机制

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，育龄期女性发病率达25%~30%，由于大多数子宫肌瘤患者无症状呈隐匿性，实际发病率要更高。不孕女性有5%～10%合并子宫肌瘤，其中2%~3%是导致不孕的唯一因素。

1、子宫肌瘤的分型

0型：有蒂黏膜下肌瘤。

1型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%。

2型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%。

3型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm。

4型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm。

5型：肌瘤贯穿全部子宫肌层。

6型：肌瘤突向浆膜。

7型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）。

8型：其他特殊类型或部位的肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。

临床发现，10%~15%子宫肌瘤位于黏膜下。FIGO分类中0~2型肌瘤术后妊娠率为16.7%~76.9%，平均45%；浆膜下及大部肌壁间肌瘤一般不影响宫腔形态，妊娠前无需治疗；黏膜下肌瘤和部分导致宫腔形态异常的肌壁间肌瘤，需手术治疗。对压迫宫腔的肌壁间肌瘤（FIGO3-5型）建议经腹或腹腔镜肌瘤剔除术。

2、子宫肌瘤导致不孕的因素

（1）子宫解剖结构改变

不同位置的子宫肌瘤可以造成宫颈、宫腔形态改变、影响输卵管开口，甚至阻塞输卵管，从而影响精子与受精卵的输送；同时也可能影响胚胎植入。

（2）子宫异常收缩，子宫内膜蠕动异常

肌瘤影响子宫肌纤维的正常排列，导致子宫的异常收缩，对精子、卵子的运输、受精卵着床等产生干扰；子宫肌瘤造成种植窗口期子宫内膜蠕动频率明显增加，从而干扰胚胎着床。

（3）子宫肌层异常血管

子宫肌瘤内血管生成因子调控紊乱,导致异常血管生成、肌瘤生长及异常的低氧环境和血管反应等；同时,伴随着细胞外基质成分改变、激素水平及营养物质供给不良，从而影响受精卵黏附及着床,降低生育能力。

（4）影响子宫内膜环境

A.影响子宫内膜血流：肌瘤可引起子宫内膜血流分布不均,部分区域肌层及内膜供血不足。

B.影响子宫内膜容受性：子宫内膜蜕膜化受损，容受性基因表达下调，产生不利于着床的炎症因子，有利于着床的黏附因子及生长因子减少，从而影响子宫内膜的容受性。

C.影响子宫内膜内分泌功能：子宫肌瘤局部高雌激素环境也可引起腺体增生和息肉形成，不利于胚胎着床。

二、子宫肌瘤与妊娠

1、子宫肌瘤对妊娠的影响

（1）自然流产或早产；

（2）胎位异常，增加臀位发生率；

（3）影响胎先露部的衔接，阻碍产道造成难产；

（4）肌瘤处蜕膜组织发育异常，子宫内膜受压变薄，血供受阻，胎盘如在该处附着，使胎盘位置发生异常或胎盘面积增大，增加了发生胎盘前置的风险；

（5）较大的肌壁间肌瘤会影响产后子宫肌层的收缩，引起产后出血。

2、妊娠对子宫肌瘤的影响

妊娠早期：在雌、孕激素的作用下，生长加快，瘤体增大。

妊娠中期∶子宫肌纤维组织水肿，生长快，发生退行性变，子宫肌瘤体积迅速增大时，血管破裂，组织内弥散出血，易发生红色变性。

妊娠后期∶雌激素受体的继续下调，子宫肌瘤变小或保持不变。

三、有生育要求者子宫肌瘤的处理

1、处理原则：

（1）不孕病史：首先应详细了解病史及行相应检查，如果患者有不孕症，应知晓造成患者不孕症的原因是单纯子宫肌瘤引起还是合并其他不孕因素。若主要是子宫肌瘤所致，应详细了解肌瘤的类型、大小、部位、以往有无治疗及其效果、现治疗孕育机会及各种可能性。若同时合并有其他不孕原因，其疾病严重程度、是否可逆、治疗难易度、估计治疗时间、卵巢功能、子宫内膜容受性等均应综合考虑。否则，只顾治疗子宫肌瘤不一定能解决不孕问题。

（2）个体化处理：根据患者年龄、肌瘤大小、数目、所在部位、分类或分布、不同治疗方法（观察、药物、手术-无创/微创/有创）、辅助生殖技术（ART）、子宫及卵巢功能，对其围产期、产褥期以及人文关怀等均需个体化处理，力求解决不孕者的孕育和子宫肌瘤的治疗问题。

2、药物治疗

目的：控制月经血量，纠正贫血，术前缩小肌瘤和子宫体积，术后推迟复发时间。

（1）GnRH-a：缩小瘤体、缓解症状，改善盆腔充血，使解剖结构更清晰，减少术中出血和术后盆腔粘连，减少电凝止血及带来的热损伤和胍层组织碳化，避免子宫肌层血肿而影响愈合。

GnRH-a应用后可使瘤体直径>12cm或子宫体积超过孕16周大小的患者，能在腹腔镜下行肌瘤剔除术，保留生育功能，使患者有孕育可能。

（2）米非司酮：米非司酮12.5mg/d治疗子宫肌瘤3个月，可以明显缩小子宫肌瘤体积，缓解盆腔压迫症状。

（3）醋酸乌利司他：国外用于生育年龄、中度至重度贫血的子宫肌瘤患者术前治疗和间歇性治疗，可在不降低雌激素水平基础上缩小子宫肌瘤，控制症状且可长期使用。

使用UPA3个月其控制月经血量有效率达90%。常使用5mg/d，3个月后停药，60%患者病情有很大改善。

对FIGO的2~5型肌瘤，部分文献推荐可在妊娠前尝试UPA治疗。

3、手术治疗

（1）浆膜下肌瘤及大部肌壁间肌瘤一般不影响宫腔形态，妊娠前可不用手术；肌瘤≥4cm可手术；

（2）黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤可导致宫腔形态异常，需手术治疗；

（3）对压迫宫腔的肌壁间肌瘤（FIGO3~5型）建议经腹或腹腔镜肌瘤剔除术。

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图2.手术治疗症状性子宫肌瘤后的孕育情况

（1）宫腔镜

适应证：FIGO子宫肌瘤新分期中对0型和1型者可直接行官腔镜手术，2型肌瘤若瘤体直径超过3~4cm，建议采用GnRH-a缩小瘤体后手术。

手术要点：避免子宫肌层过度切除，术后给予雌激素，尽量减少子宫内膜的损伤，促进内膜再生，降低宫腔粘连风险。完整切除瘤体，若尚有肌瘤残留在宫壁，术后采用雌激素易致残留的肌瘤增大，仍影响孕育功能。

（2）腹腔镜

单发、浆膜下、中等大小肌瘤，可以考虑使用腹腔镜，具有创伤小、恢复快等优势，但是需要考虑医生手术技巧和熟练程度。

（3）开腹

多发、直径大、肌壁间肌瘤或者嵌入肌壁较深者或特殊部位肌瘤，具有操作简单、肌瘤剔除彻底、缝合牢固等优势。

手术治疗注意事项：

①子宫切口方向的选择：子宫肌层内环、外纵、中间为交织状，应选择有利于缝合的切口方向。

②减少电凝：电凝过多可能导致术后组织液化、死腔形成。

③逐层缝合：子宫切口应对合整齐不留死腔，深部肌瘤或者特殊部位肌瘤分层缝合，尽量避免穿透子宫腔；避免缝合过紧过密影响术后血供、造成组织坏死。

④碎瘤器的使用：在明确或可疑子宫恶性肿瘤病人中避免使用分碎器，高度怀疑恶性肿瘤则禁用。术前、术中诊断，大体标本剖检或术中快速病理检查可帮助及时识别，避免造成不良结局。

⑤减少创伤或感染，预防粘连：严格遵循操作规程和无菌原则，减少不必要的损伤，防止出血和渗血，避免盆腔各种相关器官浆膜面损伤，保证黏膜的光滑和完整，减少和避免术后粘连发生、阴道微生态改变、菌群失调、上行感染等医源性因素。

4、微无创技术治疗

（1）高强度聚焦超声（HIFU）

适用于年轻有生育要求、无临床症状、抗拒手术或手术风险大者。目前尚无统一认识。

（2）子宫动脉栓塞术

容易损害卵巢血供及内膜功能而造成永久性不孕，不推荐用于有生育要求的子宫肌瘤患者。

（3）左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)

只减少月经量不能缩小子宫肌瘤体积。

（4）微波、射频消融

可用于黏膜下肌瘤，不适合有一定曲度的子宫，操作不恰当会影响疗效或者导致子宫穿孔。

需注意各种微无创技术有其不同的适应证和禁忌证，一种技术不能完全替代所有手术。

四、辅助生殖技术助孕

1、子宫肌瘤患者采取辅助生殖技术助孕

（1）黏膜下肌瘤

黏膜下肌瘤显著影响生育力，应行宫腔镜下肌瘤切除，改善IVF结局。

宫腔镜下子宫肌瘤切除的效果与肌瘤的分型有关，宫腔镜或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对2型黏膜下肌瘤治疗均有效，腹腔镜对直径≥4cm的肌瘤处理效果好，宫腔镜对直径<4cm的肌瘤为好。

（2）肌壁间肌瘤

肌壁间子宫肌瘤对ART的影响没有完全定论，需对肌瘤大小、数量、肌瘤与子宫内膜间的距离等进一步研究。

研究建议肌瘤直径<4cm、未压迫宫腔的肌壁间肌瘤在接受IVF/ICSI前不需治疗；但对于多发的≥3cm，生育失败的还是要考虑手术；≥4cm者应考虑先予治疗。

（3）浆膜下肌瘤

浆膜下肌瘤对IVF无不良影响的观点较为一致，浆膜下肌瘤不影响ICSI的种植率和临床妊娠率肌瘤但对于≥4cm的建议手术。宫颈肌瘤导致不孕以手术治疗为主。

2、高龄有生育要求的子宫肌瘤患者的处理

年龄是引起女性生育力下降的重要因素，女性生育力从32岁开始下降，35岁女性生育能力为25岁时的50%，40岁时可降到35岁的50%，高龄女性妊娠能力下降的同时自然流产率升高，活产率明显降低。对于40岁以上有生育要求的子宫肌瘤患者应积极评估和治疗。肌壁间肌瘤剔除术后需要避孕1～2年，患者的卵巢储备功能会进一步下降。针对这一问题，有学者提出可以在处理肌瘤之前预先冷冻胚胎，待肌瘤处理后进行胚胎移植。

戚小霞教授最后指出：

• 1、有生育要求的子宫肌瘤女性在治疗方案的选择前应权衡其对生育的影响，粘膜下肌瘤建议宫腔镜完整切除。
• 2、浆膜下肌瘤对生育影响小，可酌情处理。
• 3、肌壁间肌瘤直径24cm、影响宫腔形态或子宫肌瘤是引起不孕的唯一因素，建议生育前进行治疗。
• 4、治疗方案的选择应结合肌瘤的大小、位置，以及患者的卵巢储备功能、既往手术史，年龄等综合考虑为患者制定个体化方案，必要时多学科会诊。

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