瘤声机| 浙江大学医学院附属第二医院妇科学术交流会

子宫腺肌症是子宫内膜基底层的腺体和间质侵犯肌层引起周围平滑肌和纤维结缔组织弥漫性或局灶性增生，典型临床表现为继发性痛经且进行性加重、月经失调、子宫增大以及不孕。本文中，浙江大学医学院附属第二医院李晓莉医生就子宫腺肌症的分型、临床常用的不同保守治疗方法的疗效进行了介绍。

一、不同影像检查方法对子宫腺肌症的评估

MRI检查：对子宫腺肌症有更高的敏感度和特异度，可以在T2WI更清晰地评估病灶，以明确疾病的程度、类型，以及结合带是否超过12mm，但其费用高，不作为常规检查手段。一般会在手术、超声聚焦消融、子宫动脉栓塞、子宫腺肌症病灶挖除前使用MRI检查评估病灶的情况。

超声检查：是临床上最常用的评估子宫腺肌症的检查方式，三维超声可明确子宫结合带的情况，如是否有侵犯、增厚。其优点为价格便宜、经济实惠，且可反复进行。

二、分型

1、Cullen分型

子宫腺肌症的分型自1882年Cullen提出至今仍然沿用，包括弥漫型与局限型子宫腺肌症两种类型。

2、MRI分型

2012年Kishi等按磁共振下子宫腺肌病病灶的位置将其分为4个亚型。

Ⅰ型：内生型，病灶累及内膜层，正常的肌层及浆膜层。

Ⅱ型：外生型，病灶位于子宫外层，结合带保持正常，在结合带与腺肌症病灶中保留正常的肌肉结构。

Ⅲ型：肌壁间型，病灶孤立存在子宫肌层，病灶未累及子宫内膜结合带及浆膜层。

Ⅳ型：除外Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的所有类型。

三、治疗

子宫腺肌症的治疗方法较多，可根据患者的情况选择治疗方法。

1、LNG-IUS

LNG-IUS可每日释放20ug左炔诺孕酮至宫腔内，是保守治疗子宫肌腺症的常用方法。开始LNG-IUS作为一种避孕方式使用，后来发现，其也适用于有症状的子宫腺肌症的治疗，可改善痛经、慢性盆腔痛与月经过多等症状，而且其效果优于复方口服避孕药。

2008年，一篇发表于《AmericanJournalofObstetricsandGynecology》的子宫腺肌症放置LNG-IUS后6个月、12个月、24个月、36个月的临床观察研究发现，宫腔放置LNG-IUS时间为1-24个月的治疗效果优于放置时间超过24个月，宫腔放置LNG-IUS时间超过24个月后的治疗效果会逐渐下降，可能与左炔诺孕酮释放浓度下降、子宫孕激素受体数量减少有关。

临床经验认为，LNG-IUS适用于中度症状、子宫体积＜100-150ml的子宫腺肌症患者，如果子宫体积过大，容易脱落。

2、保守性手术治疗

子宫腺肌症/子宫腺肌瘤的病灶切除手术一直是讨论的主题，指征为难以用药物控制的痛经和月经过多、不孕症和反复流产，以及希望保留生育能力或子宫。根据现有的手术入路主要有开腹、腹腔镜两种手术方式，术前需通过MRI、子宫输卵管造影等评估病灶是局限性还是弥漫性，来选择合适的手术方式，一般情况下，局限性病灶可选择腹腔镜，弥漫性病灶建议选择开腹手术。

（1）开腹手术

子宫腺肌症的保守性开腹手术的临床常用术式主要包括部分切、完全性子宫腺肌症病灶切除手术

部分切子宫腺肌症病灶切除手术包括子宫壁楔形切除术、改良的子宫腺肌瘤部分切除术、楔形子宫壁切除术。其中，子宫壁楔形切除术后，部分腺肌瘤组织可能保留在切口的一侧或两侧，术后对痛经和月经过多的临床疗效较小，可因残留的腺肌瘤组织存在而复发。楔形子宫壁切除术是子宫体矢状切口后用薄缘（楔形）切除肌层病灶，还会根治性切除病灶涉及的子宫内膜和浆膜两层，相对而言，会切除更多的子宫组织，术后对合缝合需谨慎，否则发生妊娠期子宫破裂的风险增加。下图为改良的子宫腺肌瘤部分切除术。

完全性子宫腺肌症病灶切除手术的常用术式有三瓣法、两瓣法等。

（2）腹腔镜手术

局限性病灶或结节型子宫腺肌症可采用类似于子宫肌瘤的手术方法来进行腹腔镜手术。但弥漫性子宫腺肌症病变多涉及广泛切除和复杂缝合，使用腹腔镜手术治疗效果欠佳。

①腹腔镜手术步骤

沿子宫腺肌瘤在子宫壁上纵向或横向切口；使用单极或超声刀切除腺肌瘤；缝合子宫内膜腔；两层或两层以上或使用双瓣法；使用粉碎器或取物袋完成腺肌瘤的清除。

②预后

相关研究认为，子宫腺肌瘤切除术后对痛经和月经过多的改善有所不同。术后妊娠率为17.5%-72.7%，术后辅助生殖技术的怀孕率相对较高。全球18家机构报道了2365例子宫腺肌瘤切除术，已确诊449例怀孕，其中，363例（80.8%）分娩，包括2例死产，13例（3.6%）子宫破裂。

有关子宫破裂风险的研究发现，无疤痕子宫的子宫破裂率为0.005%，疤痕子宫的子宫破裂率为0.04%-0.02%；剖宫产术后阴道分娩发生子宫破裂的风险为0.27%-0.7%；子宫腺肌症病灶切除后妊娠子宫破裂的风险率为1.0%-6.0%，子宫肌瘤切除术后妊娠子宫破裂风险为0.26%。

导致子宫破裂相关因素主要有子宫腺肌症切除方法（冷刀/电刀）、子宫腺肌症部位（子宫腺肌症残余组织）、子宫肌肉缺陷的范围和大小、子宫腔重建方法、术后伤口感染、术后的避孕、外科医生的技术等。

子宫腺肌瘤切除术后避孕是否与子宫破裂的发生有关，目前尚不清楚。Bujold等认为1527次剖宫产和剖宫产后试产的时间间隔与子宫破裂的发生率相关；剖宫产术后24个月以内的妊娠发生子宫破裂的风险增加2-3倍。

3、子宫动脉栓塞术（UAE）

子宫动脉栓塞术（UAE）最早用于子宫肌瘤治疗。子宫腺肌症的病灶具有较为丰富的新生血管网，且对缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宫组织有丰富的血管交通网，正常子宫肌层对缺血缺氧有较强的耐受能力，通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶的血液供应（血供），导致病灶缺血性坏死，继而溶解、吸收，最后病灶缩小甚至消失，而病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小，能有效减少月经量，从而达到缓解症状的目的。

但UAE有腹痛、栓塞后综合征、血栓形成、感染、动脉破裂或动脉夹层、闭经、卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕等并发症风险。因此，有生育需求的子宫腺肌症患者，选择此治疗需谨慎。

依据双侧子宫动脉对病灶供血的程度，子宫腺肌症可分为双侧子宫动脉供血均衡型、一侧子宫动脉供血为主型、单独一侧子宫动脉供血型。根据病灶的血管化程度，子宫腺肌症可分为富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。病灶的血流是否丰富与UAE疗效及治疗后复发风险密切相关。一项meta分析中，纳入30项观察研究，结果显示：短期来说，UAE对于子宫腺肌症的临床症状缓解率可达到89.58%，长期临床症状缓解率可达73.95%。

但子宫腺肌症UAE治疗后的长期复发率高，研究表明可达20%-30%。复发的影响因素主要为MRI下病灶增强程度和不同血流类型。MRI下T2WI显示病灶增强程度高者，复发率相对也较高，富血流型者则复发率较低。

4、高强度聚焦超声（HIFU）

HIFU是近年来一种较为热门的治疗方式，其作为机制为通过空化效应、热效应及机械效应等使靶区温度瞬间升高，最终靶区病灶发生不可逆的凝固性坏死。

目前主要通过痛经缓解程度来评价子宫腺肌症的HIFU临床疗效，相对于子宫腔增大、月经量增多，缓解痛经的效果可能更好。相对于弥漫性子宫腺肌症，局限性子宫腺肌症的近期、远期疗效更好。此外，前壁病灶的消融效果优于侧壁及后壁病灶，这可能与超声波到达病灶的距离短、能量衰减少有关。

HIFU的常见不良反应有皮肤烫伤、下腹部疼痛、骶尾部疼痛、阴道流液等。

需要注意的是，如果怀疑有恶变可能的患者，一般不考虑使用子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声治疗。

5、宫腔镜治疗

宫腔镜仅对部分局灶性及浅层弥漫性子宫腺肌症中有一定的治疗作用，可在微型器械或双极电极下去除囊性出血灶和直径＜1.5cm的浅层子宫腺肌瘤，子宫内膜-肌层切除术为治疗浅层子宫腺肌病的手段之一，成功率不尽相同，也可能造成异位内膜播散，从而加重病情。但对于深层弥漫性子宫腺肌症无法通过宫腔镜治疗。所以，目前不推荐宫腔镜治疗作为子宫腺肌症的一线治疗方案。

五、总结

综上所述，LNG-IUS适合于有症状的子宫腺肌症患者的保守治疗；LNG-IUS保守治疗无效，且有生育需求的患者，考虑手术治疗；无生育需求、且不接受手术治疗的患者，可考虑HIFU或者UAE，但这类治疗的弊端是无病理依据；而宫腔镜治疗不作为子宫腺肌症的一线治疗方案。

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