每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第三轮）

一、腹腔镜下手术方式及选择

1、腹腔镜非网片手术方式及选择

1)腹腔镜下骶韧带高位悬吊术(HUS)

2)腹腔镜下骶棘韧带悬吊术(SSLF)

3)腹腔镜下阴道侧旁修补术(LPVR)

4)腹腔镜下膀胱颈悬吊术(Burch)

2、腹腔镜网片手术方式及选择

1)腹腔镜下阴道骶前固定术(LSC)

2)髂耻韧带固定术

3)腹腔镜下经腹壁横向悬吊术(LLS)—Dubuisson

二、盆底功能重建手术的演变

1、传统手术：经阴为主、经腹(以修补缺陷、减轻症状为目的)，在实践中我们发现这样的术式并不能很好地恢复正常的解剖，易出现漏斗状阴道等，影响生活质量。

2、基于新理论的手术(吊床理论、吊桥理论)：TVT、TVT-O、裁剪经阴网片、Prolift系列等。

3、腹腔镜手术(基于盆底整体理论)：裁剪Y网片、Y网片、自体组织缺陷缝合修复（非网片）、经腹壁横向悬吊、LLS(Dubuisson)。

目标：创伤小、并发症少、复发少、易掌握、可推广、花费少！

再次强调POP-Q评分是依据：POP-Q评分是1995年美国妇产科学会制定的，1995年获得了ICS认可，1996年获得AUGS&SGS认可，2004年收入第六版妇产科教材。这样才能更客观地评价脱垂的部位及程度。

三、手术相关的重要解剖结构

此次主要就非网片的术式展开讲解，主要用到自体组织进行缝合和修复，朱琳教授强调子宫及阴道旁解剖结构的重要性。

1、三水平与三级支持

I水平：顶端支持，主、骶韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3。

II水平：阴道中段，侧方的水平支持，盆筋膜腱弓、阴道膀胱筋膜及阴道直肠旁筋膜。

III水平：远端支持，盆膈及上下筋膜。

2、“三腔系统”理论

整体理论结合Delancey的“三个水平”理论和“吊床假说”，建立了定位结缔组织缺陷的“三腔系统”，从垂直方向将盆腔分为前、中、后三腔室：中盆腔：阴道顶部、子宫；前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道；后盆腔：阴道后壁、直肠。

3、前盆腔的支持结构——耻骨宫颈筋膜(PCF)

位置：膀胱阴道间隙，在尿道、膀胱颈及阴道、宫颈两侧，覆盖整个阴道前壁。

界限：前方连接阴道与耻骨尿道韧带，侧方连接盆筋膜腱弓，后方连接子宫颈环再与主韧带融合。

PCF损伤是导致阴道前壁膨出的重要因素。

盆筋膜腱弓（白线）、肛提肌腱弓、耻骨宫颈筋膜、宫骶韧带、主韧带、耻骨宫颈韧带（垂直韧带）等都是手术过程中的非常重要的解剖位置及固定点。

4、Retzius间隙（耻骨后间隙）

间隙前界：耻骨联合，耻骨上支；其上有与之平行的骨膜增厚带，即Cooper’sligament；

间隙两侧：为闭孔内肌和盆腔筋膜腱弓和部分肛提肌腱弓，(该区有较丰富的血管)；

间隙后方：为膀胱、尿道以及它们的横韧带。

其打开并不困难，需注意的是在腹腔镜下，在膀胱注入约300ml含有美兰的生理盐水，使膀胱充盈并显影清晰，可以减少对膀胱的损伤。在膀胱上缘的界限打开后可以看到一透明状的间隙，打开后看到的白线即为盆腔筋膜腱弓。

5、子宫骶韧带（sacrouterineligament）

起自子宫颈阴道上部后面，向后绕过直肠的两侧，止于第2-4骶骨膜。由平滑肌和结缔组织构成：前1/3以平滑肌为主，其次为弹力纤维、交感/副交感神经、血管、淋巴管。对宫颈起支持作用。

中1/3由致密结缔组织、粗大结缔组织、血管、神经组成。

后1/3主要由粗大结缔组织构成，呈扇形，附着于骶椎前筋膜。

向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。

6、宫颈周围立体环(three-dimensionalringaroundthecervix)

子宫颈周围环状结缔组织环，也称阴道上膈。宫颈周围3-4cm之内的相关解剖结构和组织的总称。它围绕子宫颈阴道上部，由骨盆内深层结缔组织形成的六条韧带汇聚附着于宫颈环。

前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔；侧面在3点和9点处连接主韧带；后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔。

上部达子宫体的下部，下部达宫颈下3-4cm。

四、腹腔镜非网片手术方式及选择

1、腹腔镜下骶韧带高位悬吊术(HUS)

既往骶前固定手术中我们发现，为了减轻骶前固定吊带的压力，把周边的组织和骶韧带进行缝合，在吊带尚未完成的情况下，已可恢复至80%的水平，之后进行的一些III度脱垂患者的骶韧带高位悬吊术，发现也起到了不错的效果。

适应症：中盆腔缺陷，无骶韧带缺陷或薄弱者；子宫直肠窝疝。

手术要点——保留子宫：

打开阴道直肠间隙（目的是缝合过程中不要对直肠有过多的干扰），沿骶韧带内侧向下游离(也可以不打开)。明确输尿管走向和位置后，沿骶韧带外侧分离（避免缝合时干扰输尿管），至近骶韧带起止部。

用不可吸收线自距骶骨4-5cm开始，螺旋缝合至近宫颈处再缝回，收紧，打结；对侧同法。再用原线折叠缝合，两侧均缝合完毕后，去掉举宫器，收紧，打结。

关闭腹膜。

在之前的术式中，存在的问题是骶韧带薄弱的话手术效果会不理想，且有可能造成骶韧带的撕裂，恢复I水平的效果也不是十分理想，且两个条索样的结构会对病人造成一定的刺激。

改进后的术式在骶韧带缝合过程中以多点缝合的形式边缩短边与子宫后壁进行缝合，多点牵拉可以增加牵拉力度，也不易形成硬结，局部血运会有所改善。

骶韧带多点与子宫后壁进行缝合

前壁修补术，先打开反折腹膜，推至前壁膨出最明显的地方，之后缝合阴道肌层和阴道周边环形的筋膜以实现收紧。

手术要点——切除子宫：

切除子宫，缝合阴道残端后，余步骤同上。（子宫切除后合并的中盆腔中度的脱垂只需要骶韧带高位悬吊即可解决问题，但如果同时合并前盆腔或后盆腔的脱垂，还需要采取其他的手术方式。）

2、腹腔镜下骶棘韧带悬吊术(SSLF)

适用于以中盆腔、I水平脱垂为主的，POP-QII度以上的患者，为A类证据。

以将阴道顶端悬吊于骶棘韧带，同时将阴道上端提高至肛提肌板以上。经阴手术更多一些。但符合困难，需使用特殊器械。

腹腔镜手术的优点：暴露好，直视下缝合不易损伤坐骨神经，阴道无切口。

短期有效率90%；4年以上有效率80%。

3、腹腔镜下阴道侧旁修补术(LPVR)

适应症：阴道旁缺陷所致阴道前壁脱垂；膀胱膨出。

LPVR手术要点：

打开Retzius腔隙，分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓，缝合阴道壁全层，缝合3~5针，固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上；或Cooper韧带上。

如需同时行SUI手术，则先行PVR，然后Burch。

4、腹腔镜下膀胱颈悬吊术(Burch)

原理：通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平，以缩小膀胱与尿道后角的角度。

适应症：I型和Ⅱ型压力性尿失禁。

两侧缝合和打结位置都要对称一致，以维持尿道的轴向，另外注意一定要缝在阴道壁上而不是缝在膀胱壁上，要求准确度要高。

小结

1、腹腔镜下非网片手术主要适合中盆腔中度脱垂。

2、要有相应的补救措施，来弥补I水平恢复后，前盆腔、后盆腔仍有脱垂，既组合方式。

3、术者要熟悉盆腔的支持结构，并对子宫及阴道周围的解剖非常熟悉；并有娴熟的缝合技术。

4、Burch手术是治疗SUI的金标准术式。

专家简介

朱琳，男，主任医师，教授，硕士研究生导师。

山东大学第二医院妇儿中心常务副主任兼妇科主任

卫生部妇科内镜四级手术培训基地主任

中国医师协会妇科内镜医师专委会副主任委员

中国医师协会内镜医师分会常务委员

中国医师协会微无创医师分会常务委员

中国医师协会妇产科分会委员

山东省医学会妇产科分会副主委兼内镜学组组长

山东省医师协会妇科腹腔镜医师分会主任委员

山东省医师协会妇科内镜培训学院院长

山东省医师协会妇产科分会副主任委员

山东省医学会妇科肿瘤学分会副主任委员

《现代妇产科进展》编委

山东省优秀科技工作者

山东大学先进医务工作者

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