每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课（第三轮）

一、概况

女性盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDysfunction，PFD）主要包括压力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）和盆腔器官脱垂（pelvicorgansprolapse，POP）。其中POP在我国成年女性的发病率为9.6%，每年约3000多万。我们可以看到在实施一胎政策后和剖宫产率升高的情况下女性盆底障碍性疾病仍有较高的发病率。

二、盆底重建的目的与手术方式

1、盆底重建的目的

减轻症状；

恢复正常盆腔解剖结构；

纠正泌尿道、肠道、性功能功能障碍；

获得远期疗效。

2、手术方式是多样性的

手术方式的多样性说明目前尚无一种手术方式可以治疗各种PFD。PED症状多种多样，需根据病人的年龄、要求，针对不同的情况进行治疗，包括手术治疗和非手术治疗。

如著名妇产科学家Telinde所说：“很难设想，没有女性泌尿学知识的医师能成为一流的妇科医师。”

3、盆底功能重建手术的演变

传统手术：经阴为主、经腹（以修补缺陷、减轻症状为目的）；

基于新理论的手术（吊床理论、吊桥理论）：TVT、TVT-O、裁剪经阴网片、Prolift系列等；

腹腔镜手术（基于盆底整体理论）：裁剪Y网片、Y网片、自体组织缺陷缝合修复、经腹壁横向悬吊、LLS（Dubuisson）。

目标：创伤小、并发症少、复发少、易掌握、可推广、花费少！

4、基于解剖与功能新概念的盆底修复术

强调精确的定位、特异性修复、盆底结构及功能重建。

POP-Q评分是依据：POP-Q评分是1995年美国妇产科学会制定的，1995年获得了ICS认可，1996年获得AUGS&SGS认可，2004年收入第六版妇产科教材。

三、手术相关的重要解剖结构

1、三水平与三级支持

I水平：顶端支持，主、骶韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；

II水平：阴道中段，侧方的水平支持，盆筋膜弓腱、阴道膀胱筋膜及阴道直肠旁筋膜；

III水平：远端支持，盆膈及上下筋膜。

2、前盆腔的支持结构——耻骨宫颈筋膜（PCF）

位置：膀胱阴道间隙，在尿道、膀胱颈及阴道、宫颈两侧，覆盖整个阴道前壁；

界限：前方连接阴道与耻骨尿道韧带，侧方连接盆筋膜腱弓，后方连接子宫颈环再与主韧带融合。

PCF损伤导致阴道前壁膨出。

其余如盆筋膜腱弓、肛提肌腱弓、耻骨宫颈筋膜等都是手术过程中的非常重要的解剖位置及固定点。

3、Retzius间隙（耻骨后间隙）

间隙前界：耻骨联合，耻骨上支；其上有与之平行的骨膜增厚带，即Cooper’sligament；间隙两侧：为闭孔内肌和盆腔筋膜腱弓和部分肛提肌腱弓，（该区有较丰富的血管）；间隙后方：为膀胱、尿道以及它们的横韧带。

其打开并不困难，需注意的是在腹腔镜下，在膀胱注入约300ml含有美兰的生理盐水，使膀胱充盈并显影清晰，可以减少对膀胱的损伤。打开后看到的白线即为盆腔筋膜腱弓。

4、子宫骶韧带（sacrouterineligament）

起自子宫颈阴道上部后面，向后绕过直肠的两侧，止于第2-4骶骨膜。由平滑肌和结缔组织构成：

前1/3以平滑肌为主，其次为弹力纤维、交感/副交感神经、血管、淋巴管。对宫颈起支持作用。

中1/3由致密结缔组织、粗大结缔组织、血管、神经组成。

后1/3主要由粗大结缔组织构成，呈扇形，附着于骶椎前筋膜。

向后上牵引子宫颈，与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。

5、宫颈周围立体环（three-dimensionalringaroundthecervix）

子宫颈周围环状结缔组织环，也称阴道上膈。宫颈周围3-4cm之内的相关解剖结构和组织的总称。它围绕子宫颈阴道上部，由骨盆内深层结缔组织形成的六条韧带汇聚附着于宫颈环。

前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔；侧面在3点和9点处连接主韧带；后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔。

上部达子宫体的下部，下部达宫颈下3-4cm。

四、腹腔镜下手术方式及选择

腹腔镜非网片手术方式及选择：

腹腔镜下骶韧带高位悬吊术（HUS）

腹腔镜下骶棘韧带悬吊术（SSLF）

腹腔镜下阴道侧旁修补术（LPVR）

腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch）

腹腔镜网片手术方式及选择：

腹腔镜下阴道骶前固定术（LSC）

髂耻韧带固定术腹腔镜下经腹壁横向悬吊术（LLS）--Dubuisson

1、腹腔镜下骶韧带高位悬吊术（HUS）

适应症：中盆腔缺陷，无骶韧带缺陷或薄弱者；子宫直肠窝疝。

手术要点——保留子宫：

打开阴道直肠间隙，沿骶韧带内侧向下游离（也可以不打开）。明确输尿管走向和位置后，沿骶韧带外侧分离，至近骶韧带起止部。

用不可吸收线自距骶骨4-5cm开始，螺旋缝合至近宫颈处再缝回，收紧，打结；对侧同法。再用原线折叠缝合，两侧均缝合完毕后，去掉举宫器，收紧，打结。

关闭腹膜。

手术要点——切除子宫：

切除子宫，缝合阴道残端后，余步骤同上。（子宫切除后合并的中盆腔中度的脱垂只需要骶韧带高位悬吊即可解决问题，但如果同时合并前盆腔或后盆腔的脱垂，还需要采取其他的手术方式。）

2、腹腔镜下骶棘韧带悬吊术（SSLF）

适用于以中盆腔、I水平脱垂为主的，POP-QII度以上的患者，为A类证据。

以将阴道顶端悬吊于骶棘韧带，同时将阴道上端提高至肛提肌板以上。经阴手术更多一些。但符合困难，需使用特殊器械。

腹腔镜手术的优点：暴露好，直视下缝合不易损伤坐骨神经，阴道无切口。

短期有效率90%；4年以上有效率80%。

3、腹腔镜下阴道侧旁修补术（LPVR）

适应症：阴道旁缺陷所致阴道前壁脱垂；膀胱膨出。

LPVR手术要点：

打开Retzius腔隙，分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓，缝合阴道壁全层，缝合3~5针，固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上；或Cooper韧带上。

如需同时行SUI手术，则先行PVR，然后Burch。

4、腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch）

原理：通过将阴道前壁或膀胱颈悬吊于Cooper韧带而抬高阴道前壁达到其原始水平，以缩小膀胱与尿道后角的角度。

适应症：I型和Ⅱ型压力性尿失禁。

5、腹腔镜下骶前阴道固定术（LSC）

将阴道残端或子宫颈固定在S1或S2的前纵韧带上——阴道/子宫骶前固定术。

适应证：

子宫脱垂；

阴道穹窿脱垂；

子宫脱垂伴有膀胱或直肠膨出者；

保留子宫者：

患者有强烈的愿望，要充分沟通；

子宫脱垂及阴道前、后壁脱垂均≤III度；

排除宫颈、宫体的相关疾病：宫颈防癌检查正常、无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史、无其他子宫病变（恶性可能）。

6、腹腔镜下髂耻韧带悬吊术

将网片中间固定在阴道或残端或宫颈/宫体，网片的两端固定在髂耻韧带上。

有五种手术方式可以选择：

切除子宫的顶端悬吊；

切除子宫的全盆悬吊；

保留子宫的前壁悬吊；

保留子宫的后壁悬吊；

保留子宫的全盆悬吊。

一项长期随访的研究（髂耻韧带悬吊术随访21.8个月，骶骨固定术随访19.5个月）显示了复发率上的明显差异：髂耻韧带0%vs骶骨固定19.5%）。髂耻韧带术后有膀胱脱垂旁缺陷的复发，但骶骨固定术后发生率为12.5%，顶端复发率髂耻韧带2.3%VS骶骨固定9.8%。

7、腹腔镜下经腹壁横向悬吊术（LLS）--Dubuisson

方法：将网片固定在阴道残端或子宫上，网片双臂无需固定，将网片双臂在腹膜上横向拉。远离骶岬：横向悬吊。

Dubuisson——文献有400多例8年随访数据：

进针点：髂前上棘上4外3；

改良进针点：两侧穿刺孔（2、4孔），髂前上棘上4-5cm不再另穿孔。

LLS（Dubuisson）的理论基础和适应症：

有效地加固了耻骨宫颈筋膜和阴道前壁筋膜；

恢复I水平解剖后，通过网片与腹壁的融合，达到有效地牵拉；

网片的两个臂呈“V”型，角度更小，牵拉更有效；

网片放置在阴道筋膜外，对阴道干扰小，暴露、侵蚀率低；

不同于髂耻韧带固定，以及线吊、圆韧带途径悬吊。

适应症：

对前盆腔、中盆腔脱垂有较好的治疗效果，特别是年轻的患者；

可以做保留子宫、切除子宫及穹隆脱垂的患者；

重度及复发的患者，及有小肠疝的患者也进行了尝试，也有较好的疗效。但一定要有补救措施。

——我院一年半做了126例，短期有非常好的效果，在随访中。

五、小结

手术方式的思考

1、手术方式的选择要根据病情的充分评估：

中盆腔脱垂——HUS、SSLF、LLS；

前、中盆腔脱垂——HUS+LPVR、LLS；

前、中、后盆腔脱垂——LSC、HUS+传统手术、LLS

SUI——Burch、TVT、TVT-O。

2、操作顺序：

先恢复I水平（HUS、LSC、SSLF、LLS）；

再评估——II水平（LPVR、传统阴道前后壁修补）；

再评估——III水平（会阴修补）。

做到认真评估、准确定位、降低难度、减少费用、微创化、个性化！

专家简介

朱琳

朱琳，男，主任医师，教授，硕士研究生导师。

山东大学第二医院妇儿中心常务副主任兼妇科主任

卫生部妇科内镜四级手术培训基地主任

中国医师协会妇科内镜医师专委会副主任委员

中国医师协会内镜医师分会常务委员

中国医师协会微无创医师分会常务委员

中国医师协会妇产科分会委员

山东省医学会妇产科分会副主委兼内镜学组组长

山东省医师协会妇科腹腔镜医师分会主任委员

山东省医师协会妇科内镜培训学院院长

山东省医师协会妇产科分会副主任委员

山东省医学会妇科肿瘤学分会副主任委员

《现代妇产科进展》编委

山东省优秀科技工作者

山东大学先进医务工作者

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